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(1)总结并论证了音乐疗法对烧伤患者创面换药疼痛和焦虑的干预效果，对减轻烧伤患者换药疼痛和焦虑的非药物辅助手段的临床应用有一定的参考意义。

(2)分析了不同的音乐类型、干预时间对烧伤患者创面换药疼痛和焦虑的干预效果，为临床医护人员有效实施音乐疗法提供了循证依据。

疼痛是烧伤患者治疗过程中面临的主要且持续存在的问题，也是导致患者焦虑、抑郁及创伤后应激障碍的主要原因^［1］。《成人烧伤疼痛管理指南（2013版）》指出，创面换药所引起的操作性疼痛是治疗过程中最为剧烈的疼痛^［2］。重复的疼痛经历会使患者对治疗产生回避及排斥行为^{［3, 4］}。目前，临床多以药物治疗作为缓解患者疼痛的主要措施^［5］，但75%的疼痛是仅使用镇痛药无法缓解的，且大剂量的阿片类药物还会使患者产生生理和心理依赖等不良反应^{［6, 7］}。音乐疗法是以音乐的实用性功能为基础，按照系统的治疗流程，使用音乐体验的各种形式，帮助患者恢复健康的过程^［8］。近年来，音乐疗法作为一种低成本、便捷的非药物手段被广泛应用于烧伤患者疼痛辅助治疗领域^［9］。但国内尚无音乐疗法对烧伤患者创面换药疼痛及焦虑干预效果的荟萃分析。鉴于此，本课题组通过全面搜索国内外关于音乐疗法在烧伤患者创面换药中的随机对照试验，进行荟萃分析，以期为临床实践提供依据。

1.   资料与方法

1.1   文献入选标准

纳入标准：（1）研究类型，国内外公开发表的有关音乐疗法对烧伤患者创面换药疼痛及焦虑干预效果的随机对照试验（语种为中文和英文）。（2）研究对象，年龄≥18岁，烧伤创面需要定期换药的患者。（3）干预措施，音乐疗法组患者在换药前后或换药过程中播放不同类型的音乐，常规换药组患者在换药过程中不进行任何干预或使用音乐疗法以外的干预措施。（4）结局指标，主要结局指标为患者疼痛程度，采用数字评估量表（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）、疼痛分级量表等工具评估；次要结局指标为患者焦虑程度，用状态-特质焦虑量表、焦虑自评量表、NRS、VAS等工具评估。

排除标准：重复发表的研究，无法获取完整数据或全文的研究，综述及荟萃分析。

1.2   文献检索

以“音乐、烧伤、创面换药/伤口换药、疼痛/操作性疼痛”为中文检索词，检索《中国知网》《万方数据库》《维普数据库》，以“music、burn、dressing change/wound dressing、pain/ache/sore”为英文检索词，检索《PubMed》《Embase》《Cochrane Library》，检索时限均为建库至2021年5月，使用主题词和自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整检索策略，同时，采用文献追溯法查找参考文献。由本文第5、6作者分别独立对检索到的文献进行剔重，并根据入选标准阅读题目、摘要进行筛选，如出现争议，则与第3作者共同商议决定。

1.3   资料提取

由本文的第3、4作者根据文献入选标准独立对纳入文献进行数据提取，如有分歧则与通信作者共同商议决定。提取资料：纳入研究的基本信息，包括研究的第1作者与组别、患者例数、性别、年龄、烧伤深度、烧伤总面积、干预措施、测量工具、测量时间；结局指标，包括换药后疼痛评分/百分比（采用疼痛分级量表测定的3级疼痛的患者占比）、换药后焦虑评分。

1.4   纳入研究偏倚风险评估

由本文的第1、4作者采用Cochrane偏倚风险评估工具5.1.0^［10］对纳入研究的风险偏倚进行独立评价，指标包括随机序列产生的方法是否正确，是否做到了分配隐藏，是否对参与者及实施者实施了盲法，结局指标测量是否实施盲法，资料是否完整，是否完整报告所有结局指标、有无选择性报道，是否有其他偏倚风险。针对纳入的每项研究，按上述7条内容做出“低风险”“高风险”和“风险未知”判断。

1.5   统计学处理

采用Rev Man 5.4统计软件进行荟萃分析。计数资料数据采用相对危险度（RR）、计量资料数据采用标准化均数差（SMD）作为效应统计分析指标，并计算各效应量的95%置信区间，P<0.05为差异有统计学意义。应用固定效应模型和随机效应模型估计合并效应量，采用χ²检验和Ι²评估各研究间的异质性，若Ι²<50%、Р>0.1判定为无明显异质性，采用固定效应模型分析；若I²≥50%、Р≤0.1则判定为异质性明显，采用随机效应模型分析。采用敏感性分析评估去除任意一项研究对效应量的影响，若去除该单项研究后合并效应量无明显改变，表明纳入研究总体合并效应量稳定性良好；若去除该单项研究后合并效应量结果明显改变，则表明去除的该单项研究可能是异质性来源；进一步对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若分组后研究间异质性较分组前纳入研究间总体异质性明显改变，表明该分组因素可能为异质性来源，若无明显改变表明该分组可能不是异质性来源。使用Stata 14.0统计软件评估纳入研究结果的发表偏倚，P<0.05为存在发表偏倚，P≥0.05为不存在发表偏倚。

2.   结果

2.1   文献检索结果

初步检索获得文献569篇，经逐层筛选，最终纳入7篇文献^{［11, 12, 13, 14, 15, 16, 17］}。见图1。

1  音乐疗法对烧伤患者创面换药疼痛和焦虑干预效果的文献筛选流程图

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2.2   纳入文献基本资料和结局指标

本文纳入的7篇文献共有520例烧伤患者，包括接受音乐治疗的音乐疗法组患者260例和接受常规换药的常规换药组患者260例。纳入文献的基本资料和结局指标见表1、2。

表1  纳入荟萃分析的7篇音乐疗法对烧伤患者创面换药疼痛和焦虑干预效果的文献的基本资料和结局指标

第1作者与组别	例数	性别（例）		年龄（岁，x¯±s）	烧伤深度	烧伤总面积（%TBSA）	测量工具		测量时间	换药后疼痛评分/百分比	换药后焦虑评分（分，x¯±s）
		男	女				疼痛	焦虑
肖燕群［11］
音乐疗法组	40	24	16	33.31±3.82	Ⅱ度、Ⅲ度	—	NRS	SAS	换药后	2.10±0.60	41.46±9.21
常规换药组	40	25	15	33.25±3.56	Ⅱ度、Ⅲ度	—	NRS	SAS	换药后	5.50±1.10	48.47±11.2
Rohilla［12］
音乐疗法组	10	8	2	28.5±13.7	Ⅱ度	5~60	NRS	STAI	换药后30 min	5.00±1.69	12.27±3.81
常规换药组	10	8	2	28.5±13.7	Ⅱ度	5~60	NRS	STAI	换药后30 min	6.27±1.27	14.27±3.81
吴红梅［13］
音乐疗法组	50	32	18	33.6±11.5	Ⅱ度、Ⅲ度	32~92	疼痛分级量表	—	换药后	0	—
常规换药组	50	31	19	32.8±10.4	Ⅱ度、Ⅲ度	33~90	疼痛分级量表	—	换药后	30%	—
Hsu［14］
音乐疗法组	35	22	13	35.8±13.05	—	4~55	NRS	NRS	换药后	4.82±2.24	0.91±1.19
常规换药组	35	25	10	38.4±15.82	—	2~60	NRS	NRS	换药后	5.77±2.38	0.97±0.89
Ghezeljeh［15］
音乐疗法组	55	36	19	30.31±8.14	Ⅱ度、Ⅲ度	23.6±9.49	VAS	VAS	换药后15 min	61.2±36.1	79.2±13.7
常规换药组	55	31	24	32.33±8.87	Ⅱ度、Ⅲ度	23.4±9.52	VAS	VAS	换药后15 min	90.2±19.2	86.2±10.2
Kahar［16］
音乐疗法组	15	12	3	—	Ⅱ度	10~30	NRS	—	换药后	4.03±2.87	—
常规换药组	15	14	1	—	Ⅱ度、Ⅲ度	10~20	NRS	—	换药后	4.43±2.01	—
刘琛媛［17］
音乐疗法组	60	—	—	—	—	—	疼痛分级量表	STAI	换药后	3.3%	39.4±4.8
常规换药组	60	—	—	—	—	—	疼痛分级量表	STAI	换药后	13.3%	46.2±5.6
注：“—”表示无此项；TBSA为体表总面积，NRS为数字评估量表，VAS为视觉模拟评分法，SAS为焦虑自评量表，STAI为状态-特质焦虑量表；文献[15]烧伤总面积数据以x¯±s表示，其余有该项目文献烧伤总面积数据以范围表示；文献[13]、[17]换药后疼痛百分比数据为采用疼痛分级量表测定的3级疼痛的患者占比，其余文献换药后疼痛评分数据以x¯±s表示且单位为分

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表2  纳入荟萃分析的7篇音乐疗法对烧伤患者创面换药疼痛和焦虑干预效果的文献的干预措施

第1作者与组别	例数	干预措施
肖燕群［11］
音乐疗法组	40	从烧伤休克期至烧伤修复期，换药开始后播放患者喜欢的音乐，直至换药结束后10 min，播放过程中引导患者展开想象，转移其注意力
常规换药组	40	常规换药敷药
Rohilla［12］
音乐疗法组	10	患者从宗教音乐、西方音乐、古典音乐、宝莱坞音乐中挑取自己喜欢的乐曲，从换药前30 min开始播放直至换药结束后30 min，共持续2个月
常规换药组	10	常规换药敷药
吴红梅［13］
音乐疗法组	50	于早上7：00和下午5：00播放患者喜欢的音乐，每次60 min，向患者讲解音乐表达的内容，促使患者展开联想，共持续15 d
常规换药组	50	常规换药敷药
Hsu［14］
音乐疗法组	35	研究人员选择1张音乐光盘，换药前15 min开始播放，直至换药结束后30 min，共持续5 d
常规换药组	35	常规换药敷药
Ghezeljeh［15］
音乐疗法组	55	患者从波斯经典音乐列表中选取自己喜欢的乐曲，在换药前20 min开始播放，直至换药结束，共持续3 d
常规换药组	55	常规换药敷药
Kahar［16］
音乐疗法组	15	研究人员选择由竖琴、钢琴等乐器演奏的柔和、镇静的音乐，从换药开始播放直至换药结束，换药过程中指导患者放松，共持续2个月
常规换药组	15	常规换药敷药
刘琛媛［17］
音乐疗法组	60	换药前20 min开始播放患者喜爱的音乐直到换药结束，播放时对患者进行语言引导，使其与音乐产生共鸣，持续至痊愈
常规换药组	60	给予患者心理指导并交代注意事项，介绍换药的具体过程

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2.3   偏倚风险评估结果

在随机序列产生的方法方面，5项研究^{［12, 13, 14, 15, 16］}描述了且随机化方法正确，2项研究^{［11，17］}不清楚；2项研究^{［14, 15］}做到了分配隐藏，2项研究^{［12，16］}未分配隐藏，3项研究^{［11，13，17］}未表明是否分配隐藏；1项研究^［14］对参与者及实施者实施盲法评估，6项研究^{［11, 12, 13，15, 16, 17］}未对参与者及实施者实施盲法评估；7项研究^{［11, 12, 13, 14, 15, 16, 17］}资料完整；7项研究^{［11, 12, 13, 14, 15, 16, 17］}是否完整报告所有结局指标、有无选择性报道、是否存在其他偏倚风险均不清楚。本研究纳入的7项研究存在的偏倚风险不确定。

2.4   荟萃分析结果

2.4.1   换药后疼痛评分/百分比

2项研究^{［13，17］}的换药后疼痛百分比数据为计数资料，无明显异质性（I²=0，P=0.360），固定效应模型荟萃分析结果显示，音乐疗法组患者换药后疼痛百分比明显低于常规换药组（RR=0.06，95%置信区间为0.01~0.41，P=0.005）。

5项研究^{［11, 12，14, 15, 16］}的换药后疼痛评分数据为计量资料，存在明显异质性（I²=85%，P<0.001），随机效应模型荟萃分析结果显示，音乐疗法组患者换药后疼痛评分明显低于常规换药组（SMD=-0.91，95%置信区间为-1.61~-0.22，P=0.010）。敏感性分析结果显示，分别剔除文献［11］、［12］、［14］、［16］后，剩余4项研究中音乐疗法组患者换药后疼痛评分均明显低于常规换药组（SMD分别为-0.60、-0.93、-1.06、-1.10，95%置信区间分别为-1.03~-0.18、-1.72~-0.15、-1.90~-0.21、-1.88~-0.32，P值分别为0.005、0.020、0.010、0.006）；剔除文献［15］后，剩余4项研究^{［11, 12，14，16］}中音乐疗法组患者换药后疼痛评分与常规换药组相近（SMD=-0.88，95%置信区间为-1.90~0.14，P=0.090），显示换药后疼痛评分合并效应量结果稳定性不佳。剔除文献［11］后，剩余4项研究^{［12，14, 15, 16］}存在中度异质性（I²=48%，P=0.120），表明该研究可能是异质性来源。进一步亚组分析结果显示：按音乐类型分组后，自选音乐组存在明显异质性（I²=83%），特定音乐组无异质性（I²=0），可见音乐类型可能是异质性来源；按干预时机分组后，换药开始时播放音乐组存在较大异质性（I²=95%），换药前播放音乐组存在轻度异质性（I²=43%），可见干预时机可能是异质性来源，见表3。

表3  5项纳入研究音乐疗法对比常规换药对烧伤患者创面换药后疼痛评分的异质性来源亚组分析

分组因素与亚组	研究数（项）	统计模型类型	I2值（%）	异质性检验P值	标准化均数差	95%置信区间	Z值	P值
音乐类型
自选音乐组	3	随机	83	0.003	-1.37	-2.27~-0.47	2.99	0.003
特定音乐组	2	随机	0	0.580	-0.33	-0.72~0.07	1.63	0.100
干预时机
换药前播放音乐组	3	随机	43	0.170	-0.73	-1.17~-0.28	3.19	0.001
换药开始时播放音乐组	2	随机	95	0.001	-1.16	-3.10~0.78	1.17	0.240

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2.4.2   换药后焦虑评分

纳入的5项研究^{［11, 12，14, 15，17］}间有明显异质性（I²=76%，P=0.002），随机效应模型荟萃分析结果显示，音乐疗法组患者换药后焦虑评分明显低于常规换药组（SMD=-0.64，95%置信区间为-1.09~-0.19，P=0.005）。

敏感性分析结果显示，分别剔除文献［12］、［14］、［17］后，剩余4项研究中音乐疗法组患者换药后焦虑评分明显低于常规换药组（SMD分别为-0.66、-0.82、-0.46，95%置信区间分别为-1.15~-0.17、-1.23~-0.41、-0.70~-0.22，P值分别为0.009、0.001、0.001）；分别剔除文献［11］、［15］后，剩余4项研究中音乐疗法组患者换药后焦虑评分与常规换药组相近（SMD分别为-0.63、-0.66，95%置信区间分别为-1.23~-0.03、-1.28~-0.04，P值分别为0.04、0.04），显示焦虑评分合并效应量稳定性不佳。剔除文献［17］后，剩余4项研究^{［11, 12，14, 15］}存在轻度异质性（I²=26%，P=0.260），提示该研究可能是异质性来源。

2.4.3   发表偏倚

换药后疼痛评分、换药后焦虑评分均不存在发表偏倚（t值分别为0.12、0.37，P值分别为0.909、0.733）。

3.   讨论

创面换药导致的疼痛是烧伤患者在整个治疗过程中都要面临的问题^［18］。临床中，医务人员往往低估患者的疼痛程度或担心药物成瘾性而给予患者低剂量的止疼药，从而造成患者疼痛管理不佳的情况^{［19, 20, 21］}。近年来，音乐疗法作为一种新型辅助治疗方法被广泛应用于医学领域，并取得了良好效果^{［22, 23］}。研究表明，音乐通过影响机体的荷尔蒙，促使内啡肽分泌增多，并作用于脑啡肽受体，降低患者对疼痛的敏感性，提高疼痛阈值，从而达到缓解疼痛的目的^［24］；同时，音乐可减少患者交感神经系统活动，增加副交感神经活动，减轻患者应激反应，消除患者焦虑、恐惧等不良情绪^［25］。

本研究结果显示，音乐疗法对缓解烧伤创面换药过程中的疼痛及焦虑评分效果明显优于常规换药组，该结论与Li等^［26］的结果一致，其系统评价了音乐疗法在烧伤患者创面换药、手术、康复锻炼中的应用效果，结果显示，音乐疗法对缓解烧伤患者疼痛有积极作用。纳入研究中Hsu等^［14］的结果表明音乐疗法组患者换药中、换药后的疼痛水平有所下降，但在干预后第4、5天下降水平有所减缓，这可能与该研究选择特定音乐并一直进行被动干预有关。基于个体化的音乐喜好，应探讨不同音乐类型、音乐强度及干预方式对减轻烧伤患者疼痛及焦虑效果的差异性。

本研究对音乐干预类型及干预时机进行了亚组分析，结果显示患者自选音乐组、换药前播放音乐组患者疼痛改善效果均优于常规换药组，播放特定音乐组、换药开始时播放音乐组患者疼痛改善效果与常规换药组相比无明显差异，这可能与纳入研究的数量较少有关。由于本研究纳入人群多为Ⅱ度、Ⅲ度烧伤患者，且均采用被动音乐干预，因此，未对烧伤程度及干预方法进行亚组分析。

本研究中纳入文献的换药后疼痛、焦虑评分均存在较大异质性。针对换药后疼痛评分的敏感性分析结果显示，剔除文献［11］后，剩余4项研究^{［12，14, 15, 16］}的异质性降低，可能与该研究干预时间跨度较大、护理人员指导患者根据音乐内容展开想象有关；针对换药后焦虑评分的敏感性分析，剔除文献［17］后，剩余4项研究^{［11, 12，14, 15］}异质性降低，可能与该研究中对常规换药组患者实施心理指导有关。

综上所述，音乐疗法可降低烧伤患者创面换药中的疼痛及焦虑水平。但本文纳入多数研究的结局指标测量工具不同，可能会对本研究的荟萃分析结果产生影响。因此，在未来的研究中，应统一测量工具，针对相同烧伤程度及烧伤面积的人群进行主动、被动、主动+被动联合干预，比较干预效果；同时，根据患者喜好选择音乐类型，进行大样本多中心试验。