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(1)针对腓动脉穿支血管来源不同进行分型，根据创面情况选取合适来源的穿支血管，相关研究少见。

(2)采用三维CT血管造影检查，术前即可了解腓动脉穿支皮瓣穿支血管及血管蒂的解剖分布特点。

(3)腓动脉穿支皮瓣与前足组织质地、厚度相近，血供可靠，成活率高，修复前足创面效果较佳。

临床中多见前足皮肤软组织缺损创面，该区域皮下缺乏肌肉保护，且属肢体远端，血运较差，一旦损伤，往往伴有骨质、肌腱外露，常需采用皮瓣修复^{［1, 2, 3］}。因前足区域感觉灵敏，皮肤较薄，创面重建要求高，如何选择合适皮瓣修复前足创面是比较棘手的问题^{［4, 5, 6］}。穿支皮瓣是由血管管径较细的穿支血管供血的皮瓣，具有切取方便、血供可靠、转移灵活、不损伤主干血管、不用携带肌肉、供区损伤小等优势。腓动脉穿支皮瓣弹性、质地、颜色能够满足足部创面修复要求，但腓动脉穿支走行和管径有较大差异，皮瓣成活率缺乏保障^{［7, 8］}。随着计算机影像技术在皮瓣外科领域的应用不断成熟，穿支皮瓣成活率得到提高^［9］。本课题组结合数字影像技术，采用游离腓动脉穿支皮瓣重建患者前足创面，并总结该术式的优点、不足及注意事项。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据潍坊市益都中心医院伦理委员会政策，临床资料可以在不泄露患者身份的前提下进行分析、使用。患者及其家属签署知情同意书，同意将患者相关临床资料用于临床、教学研究。

1.1   入选标准

纳入标准：前足创面，伴有肌腱和/或骨质外露，且在三维CT血管造影辅助下采用游离腓动脉穿支皮瓣修复的患者。排除标准：临床资料不完整的患者。

1.2   临床资料

潍坊市益都中心医院烧伤整形外科2017年3月—2019年9月收治15例前足皮肤软组织缺损创面患者，其中男12例、女3例；年龄18~60岁，平均43岁。受伤原因：交通伤6例、机械绞伤4例、压砸伤3例、火焰烧伤1例、热液烫伤1例。入院时创面面积为3.0 cm×3.0 cm~9.0 cm×8.0 cm，受伤至手术时间为3 h~27 d。

1.3   术前数据重建分析及体表定位

术前行三维CT血管造影（3D-CTA）了解腓动脉穿支血管分布、走行、与周围组织的解剖关系。将造影剂碘海醇注射液（碘的质量浓度为300 mg/mL）60 mL注射于肘部浅静脉，注射速度：4.5~5.0 mL/s，注射造影剂后等待10 s，应用64排 CT 扫描机对患者腓骨小头到外踝尖区域进行扫描，扫描参数：电压120 kV、电流150 mA、层厚0.625 mm、矩阵512×512。将扫描后的数据提取到三维图像重建工作站，进行图像处理。采用曲面重建、多平面重建、最大密度投影、容积再现、血管探针等方式重建图像并观察，了解腓动脉及其穿支血管的类型、分布、走行、与周围组织解剖关系，于体表定位并标记穿支血管位置（图1）。综合评价腓动脉穿支血管的质量，选择血管蒂长度合适、血流灌注好的腓动脉穿支血管。穿支血管体表定位方式及相关数据获取^［10］：（1）定位腓动脉主干位置。通过血管探针技术分析腓骨小头至外踝尖区域重建后腓动脉主干的三维图像。（2）定位腓动脉穿支血管位置。旋转曲面重建图像，寻找腓动脉主干发出的穿支血管，并给予标记、编码。分析多平面重建图像中的横断面及冠状面图像，在腓动脉穿支血管分布区域采用容积再现方式找到腓动脉穿支血管穿出点位置并标记。测量并记录腓动脉穿支血管起始点至体表距离、穿支血管起始点管径等数据。（3）定位腓动脉穿支血管体表投影位置。于正前位容积再现图像上，测量穿支血管起始点到小腿外侧缘的水平距离及到外踝尖水平的垂直距离，调整容积重现图像阈值，添加皮肤、肌肉组织，通过体表标志及图像结果明确腓动脉穿支血管起始点在小腿的体表投影位置。

1  腓动脉主干及穿支血管类型。1A.肌间隔穿支；1B.肌皮穿支；1C.肌肉-肌间隔穿支

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1.4   手术过程

根据创面面积和3D-CTA定位的腓动脉穿支血管位置设计腓动脉穿支皮瓣。患者取侧卧屈膝位，采用硬膜外麻醉，选择创面所在肢体作为皮瓣供区，皮瓣轴线为腓骨小头到外踝尖的连线，皮瓣的1/3位于该轴线前方、2/3位于该轴线后方。以3D-CTA检查选择的腓动脉穿支血管为皮瓣中心，皮瓣设计面积较创面面积约大10%^［11］。不驱血的情况下行气囊压力止血带止血，在皮瓣后侧沿术前设计线切开皮瓣，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜。在深筋膜层继续向前解剖，找到术前3D-CTA检查定位的腓动脉穿支血管，明确穿支血管的类型、位置、管径、蒂部长度满足创面修复需求后，将皮瓣前侧按照术前设计线切开，同前依次切开各层组织。切取皮瓣近端时将腓肠外侧皮神经带入皮瓣内，逆向解剖腓动脉穿支血管。为避免损伤穿支血管及造成术后血管痉挛，保留穿支血管蒂周围筋膜组织和0.5 cm×0.5 cm肌袖^［12］。解剖血管蒂到合适长度后松开气囊压力止血带，查看皮瓣血运状况，见皮瓣红润，切断血管蒂，完整切下皮瓣^［13］，本组患者皮瓣切取面积为3.5 cm×3.5 cm~9.5 cm×8.5 cm。将皮瓣转移至受区并间断缝合固定，在医用显微镜下将皮瓣血管、神经与受区血管、神经吻合。本组患者腓动脉穿支血管与足背动脉吻合者8例，与第1跖背动脉吻合者3例，与足底内侧动脉吻合者2例，与跗外侧动脉吻合者1例，与跗内侧动脉吻合者1例；腓动脉穿支血管伴行静脉与上述动脉伴行静脉或足背浅静脉吻合。腓肠外侧皮神经与足背皮神经吻合者9例，与趾背神经吻合者3例，与腓深神经吻合者2例，与趾底神经吻合者1例。按照供受区血管管径选择血管吻合形式，本组7例患者腓动脉穿支血管管径和受区血管管径接近，行端端吻合；其余8例患者腓动脉穿支血管管径较细，与受区血管行端侧吻合，端侧吻合角度≤45°^［14］。9例患者皮瓣供区创面宽度≤5 cm，直接拉拢缝合；6例患者供区创面宽度>5 cm，先将创面拉拢缩小后，采用大腿外侧中厚皮覆盖。术后绝对卧床1周，禁烟酒，室温维持在20~25 ℃，持续用烤灯照射皮瓣区，常规应用抗感染、抗凝、抗痉挛等药物1周。如果无血管危象及明显渗血情况，术后3 d内尽可能不换药；每隔6 h观察皮瓣颜色、张力、温度、毛细血管反应等情况，出现血管危象及时处理。

1.5   观测指标

记录术前3D-CTA检查拟切取的腓动脉穿支血管类型、管径、穿出位置与术中实际探测结果是否一致，皮瓣切取时长，术后皮瓣成活情况。术后12个月随访观测以下情况：（1）医师指导患者依照Sanders等^［15］制订的Maryland足功能评分标准评定足部功能，满分为100分，其中疼痛为0~45分，功能评价为0~40分（包括行走距离、稳定性、穿鞋限制情况、步态、支撑工具、上楼梯辅助情况、跛行程度及行走对地面的要求），外观和活动度分别为0~10、0~5分。总分90~100分为优，75~89分为良，50~74分为中，<50分为差。（2）观察供区创面愈合情况及影响肢体运动功能的并发症发生情况。

1.6   统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件行统计学分析。计量资料数据均符合正态分布，以x¯±s表示，行配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

本组患者术中探测到拟切取的腓动脉穿支血管类型为肌间隔穿支者12例、肌皮穿支者2例、肌肉-肌间隔穿支者1例，与术前3D-CTA检查结果一致。术前3D-CTA测量的腓动脉穿支血管管径为（1.38±0.17）mm，与术中测量的（1.40±0.19）mm相近（t=0.30，P=0.764）。术前3D-CTA测量的穿支起始点至小腿外缘水平距离为（42±6）mm，穿支起始点至外踝尖水平的垂直距离为（219±14）mm，分别与术中测量的（43±6）、（221±15）mm相近（t值分别为0.46、0.38，P值分别为0.652、0.709）。皮瓣切取时长为（31±6）min。术后皮瓣全部成活，无血管危象出现。术后12个月随访，足功能评定为优者11例、良者3例、中者1例；供区创面愈合良好，瘢痕不明显，无挛缩，肢体运动功能无影响。

典型病例：患者男，35岁，右前足内侧因交通伤造成皮肤软组织缺损且伴骨质外露，创面面积为6.0 cm×4.0 cm。为避免截肢和改善术后外观，伤后2周应用腓动脉穿支皮瓣修复缺损创面。术前常规行3D-CTA检查，明确拟切取的腓动脉穿支血管类型为肌肉-肌间隔穿支，管径为1.6 mm，穿支起始点至小腿外缘水平距离为41 mm，穿支起始点至外踝尖水平的垂直距离为227 mm。以3D-CTA检查确定的腓动脉穿支血管为中心，设计切取腓动脉穿支皮瓣，皮瓣面积为6.5 cm×4.5 cm。术中观察到腓动脉穿支血管类型、管径、穿出位置与术前3D-CTA检查一致。将腓动脉穿支血管及其伴行静脉与第1跖背动脉及其伴行静脉端端吻合，皮瓣内携带的腓肠外侧皮神经与足背皮神经端端吻合。供区创面直接拉拢缝合，皮瓣切取时长为32 min。术后12个月随访，皮瓣外形良好，质地、颜色与受区近似，患者表示满意，足功能评定为优；供区切口愈合良好，瘢痕不明显，无挛缩，肢体运动功能无影响。见图2。

2  于三维CT血管造影（3D-CTA）辅助下行腓动脉穿支皮瓣游离移植修复交通伤患者右前足内侧皮肤软组织缺损创面。2A.术前右前足创面；2B.术前双小腿3D-CTA容积再现图像，显示腓动脉穿支血管类型为肌肉-肌间隔穿支；2C.术前设计皮瓣；2D.术中切取皮瓣；2E.皮瓣覆盖创面并缝合后即刻；2F.术后12个月随访，皮瓣外观较好，无臃肿

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3.   讨论

小腿外侧皮瓣与前足部皮肤组织不仅厚度、质地相近，而且切取方便。游离腓动脉穿支皮瓣修复前足创面，血管吻合后血流方向符合生理性顺行原则，皮瓣切取后不损伤腓动脉主干，术后对足部血供无影响^［16］。但是腓动脉穿支血管存在变异，术前了解穿支血管的位置、管径及走行显得尤为重要^［17］。

采用3D-CTA辅助游离腓动脉穿支皮瓣修复前足创面具有如下优势：（1）3D-CTA能够清晰显示管径>0.3 mm的穿支，将CTA检查获得的数据进行三维重建，可以达到在立体空间中测量穿支血管解剖数据的目的，并可观察穿支血管是否存在狭窄或血栓、有无先天变异，选择血流动力学稳定并与受区创面相适应的穿支血管，可降低手术时血管吻合难度，减少血管危象出现^{［18, 19, 20］}，提高皮瓣成活率^［21］。本组患者术中探测到穿支血管类型、管径等与术前3D-CTA检查结果一致，且通过术前3D-CTA测量穿支起始点至小腿外缘水平距离及至外踝尖水平的垂直距离来确定的穿支血管位置与术中探测结果一致，进一步证实3D-CTA的可靠性。（2）通过获得的血管解剖参数能够根据创面情况设计切取相应的皮瓣，最大限度减少供区损伤，避免供区组织浪费^［22］。（3）传统多普勒超声检查对操作者经验、技术要求高，测量数据差别相对较大，可重复性差，而3D-CTA检查获得的数据相对稳定、可靠。但3D-CTA检查也存在一定的不足：（1）3D-CTA检查对极细小血管显影欠佳；（2）3D-CTA属于有创检查，检查中使用的造影剂有肾毒性，术后需要多饮水，促进造影剂排出，肾功能不全者无法进行该项检查；（3）3D-CTA需要专业护士注射造影剂，专业的技师操作CT设备及重建图像，检查以及处理数据需要一定时间，无法急诊操作。

游离腓动脉穿支皮瓣重建前足创面具有如下优势：（1）腓动脉穿支血管数较多，位置表浅，且较固定，对远端足部血运基本无影响^{［23, 24, 25］}；（2）供区比较隐蔽，若皮瓣切取范围不大，宽度≤5 cm时，供区创面可直接拉拢缝合，外观较好^［26］；（3）皮瓣厚薄合适，耐磨性强，皮瓣不臃肿，重建创面后较美观，无须二次手术修薄^［27］；（4）切取皮瓣过程中对肌肉无损伤，供区原有运动功能基本无影响^［28］；（5）皮瓣与供区位于同一肢体，麻醉区域与消毒区域一致，能够在同一止血带下进行手术，简化了手术操作，术中出血少^［29］。术后12个月随访观测，患者足部功能恢复较佳，供区创面愈合良好，瘢痕不明显，无挛缩，肢体运动功能无影响。但本术式也存在一定不足：（1）因为小腿本身面积有限，和股前外侧、腹部、躯干部等部位皮瓣比较，皮瓣切取面积相对不足^［30］；（2）供、受区血管管径有时不一致或相差悬殊，如腓动脉穿支血管伴行静脉管径较粗而管壁较薄，和受区血管有较大差异，对操作者血管吻合水平有较高要求^［31］。

为保障皮瓣的切取及成活需要注意以下几点：（1）由于3D-CTA属于有创操作，而且所需造影剂存在肾毒性，所以检查前需要对患者进行生理和心理状态的评估；（2）术中先切开皮瓣一侧，明确穿支血管的位置、管径及蒂部长度，了解穿支血管能否和受区血管较好吻合及皮瓣血供是否充足，选取合适的穿支血管后再根据穿支血管位置将皮瓣完整切下^［32］；（3）血管吻合需在显微镜下进行，若供受区血管管径相差较大，可行端侧吻合^{［33, 34, 35］}。

综上所述，术前3D-CTA可以明确腓动脉及其穿支血管的解剖特点，在3D-CTA辅助下能够进行精确化、个体化的腓动脉穿支皮瓣设计，较传统手术凭经验解剖血管耗时明显缩短，皮瓣成活率提高，有利于前足软组织缺损后足部功能恢复，供区无明显影响。但本研究存在一定不足，例如病例数偏少，存在偏倚，还需增加样本量，进一步验证本术式的临床疗效。