下载: 全尺寸图片 幻灯片

采用足底外侧动脉第5跖骨穿支皮瓣修复前足外侧创面,具有皮瓣设计灵活、手术操作简单易行,术后足部外观、功能恢复好的优势,为修复前足部中、小面积创面提供了新策略。

Highlight:

The fifth metatarsal perforator flap of the lateral plantar artery was used in repairing the wounds on the anterolateral forefoot, with flexible flap design, simple and easy surgical operation, and well restored postoperative foot appearance and function, providing a novel strategy for repairing small and medium-sized wounds in the forefoot.

前足部皮肤软组织缺损在临床中常见,多由外伤、肿瘤、糖尿病足等所致^{[1, 2, 3, 4, 5]}。国内外研究显示前足底区域在运动过程中所受重力为人体重力的数倍^{[6, 7, 8, 9]}。对于前足外侧皮肤软组织损伤后所造成创面,如何既能满足形态外观需求又能兼顾足部功能重建是整形外科医师目前所面临的技术难题。传统的前足外侧创面修复方式包括截趾及足底岛状皮瓣、筋膜蒂皮瓣、股前外侧游离皮瓣移植等^{[10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]},但术后均有不同程度的不良影响,如皮瓣过厚存在臃肿、外观畸形,还会影响患者穿鞋、行走功能等；皮瓣过于菲薄不耐磨,不利于前足部的负重。本研究团队采用足底外侧动脉第5跖骨穿支皮瓣修复前足外侧创面,并通过观察术中、术后情况来评价其疗效。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究经汉中市中心医院（以下简称本院）伦理委员会批准,批号：2024-26。所有患者签署知情同意书,同意将其临床资料用于本研究。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）诊断为前足外侧皮肤软组织缺损；（2）年龄≥18 岁；（3）采用足底外侧动脉第5跖骨穿支皮瓣修复创面。排除标准：（1）足部存在骨折且需行内固定治疗者；（2）足部骨髓炎患者；（3）先天或后天原因导致足部畸形影响足功能者；（4）无法进行随访者。

1.2   一般资料

2020年7月—2023年7月,本院整形外科收治8例符合入选标准的前足部皮肤软组织缺损的患者,其中男6例、女2例；年龄22~72岁,平均45岁。创面位于左侧者3例、右侧者5例,致伤原因为电烧伤者3例、外伤者4例（交通事故伤者2例、砸伤者1例、摔伤者1例）、跖疣者1例。

1.3   手术方法

1.3.1   术前创面准备

电烧伤和外伤患者均先行清创治疗,因术后创面均有不同程度的骨、关节外露,行VSD治疗1周,其中部分患者因感染严重或组织坏死界限不清需多次行清创及VSD治疗,待创面清洁、无坏死组织后择期行皮瓣移植修复；切除跖疣后即刻设计皮瓣修复创面。术中测得创面大小为4.0 cm×3.0 cm~7.0 cm×5.0 cm。

1.3.2   皮瓣设计

术前拟以足底外侧动脉第5跖骨穿支血管为蒂设计皮瓣,采用多普勒血流探测仪检测第5跖骨颈和基底部的穿支血管数量及位置并标记。术中根据清创后骨、关节外露创面大小,选择第5跖骨颈或基底部穿支穿出点作为皮瓣旋转点,其中选择跖骨颈穿支穿出点者3例、基底部穿支穿出点者5例。以第5跖骨颈或基底部穿支穿出点与外踝尖下方2.0 cm处的连线为皮瓣的轴线。皮瓣切取范围为距轴线5.0 cm的2条轴线平行线、近心端创面边缘与外踝垂线所围成区域。

1.3.3   皮瓣切取移植

在无止血带条件下进行皮瓣解剖、分离,有利于穿支血管的辨别。按皮瓣设计线,先切开皮瓣远端下缘真皮层及部分脂肪层,严密止血,再逐步切开剩余脂肪层,可于肌肉上方探及致密的深筋膜层,用尖刀划开深筋膜层后,在深筋膜下向血管蒂部掀起皮瓣。由于第3腓骨肌肌腱及腓骨短肌肌腱附着于第5跖骨粗隆附近,该处深筋膜层与腱膜面结合紧密,皮瓣分离至此处时无天然的分离腔隙,剥离较困难。紧贴肌腱的腱膜面,采用锐性、钝性结合的方式进行分离,避免皮瓣分离过浅损伤深筋膜层内的血管网,从而导致术后皮瓣血运障碍；也不能过度剥离腱膜,造成肌腱外露,影响供区移植皮片的成活。沿足底外侧缘解剖穿支血管至穿出点,再根据创面大小、供受区距离等评估皮瓣是否能有效覆盖创面,从而调整皮瓣切取范围。血管蒂解剖完毕后,切开皮瓣近端及上缘,同样于深筋膜层解剖、分离至蒂部,将皮瓣完全切取并旋转一定角度后覆盖创面,观察皮瓣血运良好后予以间断缝合固定。皮瓣切取面积为4.0 cm×4.0 cm~9.0 cm×6.0 cm。取同侧小腿中厚皮片修复供瓣区创面并打包加压固定,直接缝合供皮区创面。因第5跖骨穿支走行于第5跖骨与小趾外侧肌群之间,若术中血管蒂长度不足,可将小趾展肌向外、向下牵拉,充分暴露第5跖骨穿支血管主干,必要时可离断小趾展肌,能将血管蒂长度有效延长2 cm左右,使皮瓣旋转后能够完全覆盖创面,血管蒂解剖完毕后可再重建离断肌肉的连续性。

1.3.4   术后处理

术后抬高并制动患肢2周,皮瓣区域保暖,常规给予抗炎、解痉、抗凝、改善末梢循环治疗。术后2周拆除术区缝线,然后进行趾、踝关节屈伸活动锻炼。出院后定期门诊随访,指导患者进行功能锻炼及抗瘢痕治疗。

1.4   观察指标

记录手术时长、术中失血量。术后观察移植皮瓣、皮片成活情况。术后定期门诊随访,末次随访时,观察皮瓣外观、弹性、血供、并发症发生情况,测量皮瓣两点辨别觉距离,观察供瓣区外形及患足感觉等功能。

2.   结果

2.1   总体情况

手术时长为70~100 min,平均84.6 min。术中失血量为30~80 mL,平均53.5 mL。术后皮瓣全部成活；1例患者供瓣区创面移植皮片部分坏死,经过换药并重新移植同侧小腿中厚皮片后创面愈合,其余患者移植皮片完全成活。术后随访6~24个月,平均13.8个月。末次随访时,所有患者皮瓣无臃肿畸形、富有弹性、血供好,无压力性溃疡发生,皮瓣两点辨别觉距离为5~13 mm,平均8.2 mm；供瓣区无肌腱粘连、瘢痕增生；患者无穿鞋不适、局部摩擦感,患足负重、行走功能正常。

2.2   典型病例

例1

男,28岁,患者因重物砸伤右足入院,急诊行右足清创手术。术后第5跖趾关节、肌腱外露,行持续VSD治疗1周,负压为-16.625~-10.640 kPa。以足底外侧动脉第5跖骨穿支血管为蒂、以第5跖骨颈穿支穿出点为旋转点设计皮瓣修复创面,术中测得创面面积为4.0 cm×3.0 cm,切取皮瓣面积为4.0 cm×4.0 cm。移植同侧小腿中厚皮片修复供瓣区创面。手术时长为85 min,术中失血量为45 mL。术后1年随访时,移植皮瓣及皮片均存活良好；皮瓣无臃肿畸形,无压力性溃疡发生,皮瓣两点辨别觉距离为10 mm；供瓣区无肌腱粘连、瘢痕增生；患足感觉及负重、行走功能正常。见图1。

图  1  采用足底外侧动脉第5跖骨穿支皮瓣修复例1患者前足外侧创面的效果。1A.清创术后右足第5跖趾关节、肌腱外露,根据创面大小和形状设计皮瓣；1B.术中分离皮瓣并显露穿支；1C.术中转移皮瓣覆盖创面后即刻；1D.转移皮瓣后的创面采用中厚皮片修复后即刻；1E、1F.分别为术后1年足部侧面观、足底观,皮瓣外形无臃肿,色泽与周围正常皮肤接近,足外观良好

下载: 全尺寸图片 幻灯片

例2

男,70岁,患者全身多处电烧伤后10 d入院。入院后见左足前外侧皮肤软组织缺损,Ⅰ期行清创手术后见第5跖趾关节部分损毁、跖骨外露,创面面积为6.0 cm×5.0 cm,给予持续VSD治疗1周,负压为-16.625~-10.640 kPa。考虑患者后期负重行走要求,Ⅱ期皮瓣修复术中联合本院骨关节外科医师,使用人工骨材料（羟基磷灰石）填充跖骨远端缺损,随后以足底外侧动脉第5跖骨穿支血管为蒂、以第5跖骨颈穿支穿出点为旋转点设计面积为8.0 cm×5.0 cm皮瓣覆盖创面,移植同侧小腿中厚皮片修复供瓣区创面。手术时长为90 min,术中失血量50 mL。术后6个月随访时,移植皮瓣及皮片均存活良好,皮瓣无臃肿畸形,无压力性溃疡发生,皮瓣两点辨别觉距离为13 mm；供瓣区无肌腱粘连、瘢痕增生；患足感觉及负重、行走功能正常。见图2。

图  2  采用足底外侧动脉第5跖骨穿支皮瓣修复例2患者前足外侧创面的效果。2A.入院时左足跖骨外侧皮肤软组织缺损；2B.皮瓣修复术中见第5跖趾关节部分损毁、跖骨外露,根据创面大小和形状设计皮瓣；2C.术中分离皮瓣并显露穿支；2D.转移皮瓣覆盖跖骨外露创面,供瓣区创面移植中厚皮片修复后即刻；2E、2F.分别为术后6个月足部侧面观、足背观,皮瓣外形无臃肿,色泽与周围正常皮肤接近,足外观良好

下载: 全尺寸图片 幻灯片

3.   讨论

3.1   前足底外侧创面修复现状

前足是足部重要的负重区之一,因皮肤软组织结构特殊且患者对足部外观和功能要求均较高,对此处皮肤软组织缺损的修复是临床修复工作中的难题^{[19, 20, 21, 22, 23]}。前足外侧主要由第5趾及第5跖骨区域构成,该区域足底皮肤韧厚、耐磨,而足背皮肤菲薄。因足底具有厚实的角质层、皮下脂肪垫、致密的腱膜和韧带^{[24, 25, 26, 27]},故针对前足外侧皮肤软组织缺损,有研究者采用足底内侧或足背岛状皮瓣修复^{[10, 11,18,28]}。但因供瓣区远离缺损部位,皮瓣的血管蒂长度有限,皮瓣旋转后不能有效覆盖创面,因此需要延长血管蒂的长度,然而进一步向血管主干解剖会增加供瓣区的损伤。国外有研究表明,解剖、分离足底内侧皮瓣需要牺牲足底内侧血管系统,不仅会破坏足部远端的血液循环,也可能因静脉充血导致部分皮瓣坏死^{[29, 30]}。也有学者建议应用游离股前外侧皮瓣修复前足外侧创面^[31],但游离皮瓣移植手术难度大、风险高,需要由经验丰富的高年资外科医师来完成。且股前外侧皮瓣组织结构不同于足底,无厚实的角质层及脂肪垫来承担负重及足底摩擦功能^{[32, 33]},术后常导致患者无法长时间负重劳作和行走,或因皮瓣臃肿畸形,必须进行多期手术以改变皮瓣外观^{[34, 35, 36]}。根据皮瓣设计的4项原则：以次要部位修复主要部位,皮瓣高质量成活,重视受区功能与形态重建,尽可能减少皮瓣供区外观与功能损害^[37],本研究中采用足底外侧动脉第5跖骨穿支皮瓣修复前足外侧的骨、关节外露创面,皮瓣组织结构、层次与受区相近,术后不仅前足部无明显臃肿畸形,且负重功能也得到最大程度的恢复。

3.2   足底外侧动脉第5跖骨穿支皮瓣的解剖结构及临床应用

足踝部皮肤软组织的解剖结构较为特殊,创面的修复要求较高,治疗不及时或治疗方法选择不当,容易导致深部组织慢性感染和坏死,甚至肢体功能的丧失^[38]。相关解剖学研究表明,足底外侧动脉起自胫后动脉,第5跖骨穿支是足底外侧动脉在第5跖骨粗隆平面恒定的分支,根据穿出位置不同可分为跖骨颈或基底部穿支,均走行于第5跖骨与趾外侧肌群之间,在足远端不同平面浅出至足背外缘,最终与足背外侧区的跗外侧动脉、第4跖背动脉吻合^{[39, 40]}。Li等^[40]研究显示,第5跖骨穿支的起始段平均外径为0.9~1.3 mm,第5跖骨穿支平均长度为2.6~3.8 cm。在本研究中,8例患者术前均使用多普勒血流探测仪进行第5跖骨穿支定位。术中切取皮瓣面积为4.0 cm×4.0 cm~9.0 cm×6.0 cm,术后皮瓣均成活；1例患者供瓣区创面移植皮片部分坏死,可能是第3腓骨肌肌腱腱膜组织剥离过度所致。随访显示患者前足外侧区域皮瓣无臃肿畸形,无压力性溃疡发生。足底外侧动脉第5跖骨穿支皮瓣修复前足底外侧创面有以下优势：（1）第5跖骨颈、基底部穿支血管位置恒定,皮瓣血供充足,解剖皮瓣时不损伤主干血管,不会影响足部末梢循环。（2）第5跖骨颈或基底部穿支血管有一定的长度且穿支血管间有交通支吻合,在术中可根据需要解剖穿支血管的长度,使皮瓣设计更加灵活。（3）皮瓣的结构、层次与缺损区域非常相似,术后可以实现受区良好外观及功能的恢复。（4）穿支皮瓣移植手术操作技术难度小于游离皮瓣移植,且手术耗时短、风险低,更容易在基层医疗机构中应用、推广。但该术式也存在一些不足：（1）皮瓣切取面积有限,所以只适用于修复中、小型皮肤软组织缺损。（2）皮瓣切取后,供区创面不能直接闭合,需要用皮片修复。若皮片供区未选在隐藏部位,则还会影响供皮区外观。如在本组患者中,术前与患者沟通时未能劝服患者选择在隐蔽处取皮,影响了取皮区外观。（3）术后早期植皮区和皮瓣区之间存在颜色、厚度的差异,需要较长时间恢复。

3.3   足底外侧动脉第5跖骨穿支皮瓣移植手术注意事项

（1）因穿支血管较细,术中及术后刺激容易导致血管痉挛。术中解剖时应保留蒂部周围宽1 cm左右的深筋膜组织,给予穿支血管有效的外在保护和支撑,减少对血管蒂部刺激,降低血管痉挛的发生率,有利于静脉回流,防止皮瓣缺血或淤血。（2）第5跖骨粗隆附近有第3腓骨肌肌腱和腓骨短肌肌腱附着,在此处分离皮瓣时应减少腱膜的剥离,避免肌腱外露导致供瓣区移植皮片后血流供应障碍。（3）术后制动患肢,这是保证移植皮瓣、皮片成活的必要措施。

综上所述,采用足底外侧动脉第5跖骨穿支皮瓣修复前足外侧创面,不仅能够恢复前足部负重功能和局部外观,且皮瓣设计灵活、手术操作难度低、足部继发创伤小,值得临床应用、推广。