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证实应用扩张胸外侧动脉穿支皮瓣整复未成年女性的乳房瘢痕挛缩畸形,在保证受区血供的同时,实现了较佳的乳房形态重建,有利于青春期乳房的正常发育,突破了传统修复方式（如游离皮瓣、皮片移植）对乳房美观和功能恢复的局限性,具有较好的临床应用价值。

Highlight:

It was confirmed that the application of the expanded lateral thoracic artery perforator flap for the reconstruction of breast scar contracture deformity in minor females ensured the blood perfusion in the recipient area, achieved optimal breast morphological reconstruction, and was beneficial for normal pubertal breast development. This technique overcame the limitations of conventional methods (such as free flaps and skin grafting) in terms of aesthetic and functional restoration, thereby exhibiting significant clinical application value.

乳房或其邻近部位的瘢痕,可能会造成不同程度的乳房畸形,包括乳房移位、不对称、下皱襞消失、变平坦,以及乳头乳晕复合体的移位、畸形或缺失等。如果乳房部位的损伤发生在女性幼年时期,随着年龄增长,瘢痕挛缩进一步加重,可能使乳房的正常发育受限,影响第二性征,严重者甚至导致成年后乳房的功能损害,如泌乳管闭塞、无法母乳喂养等^[1]。胸外侧动脉穿支皮瓣是临床上常用于乳房重建的侧胸部穿支皮瓣之一。本研究回顾性分析了暨南大学附属广州红十字会医院（以下简称本院）烧伤整形科采用扩张胸外侧动脉穿支皮瓣整复未成年女性乳房烧伤后瘢痕挛缩畸形的效果,以期为临床上未成年女性乳房瘢痕畸形的整复提供一定的参考。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则,根据本院伦理委员会的要求,可在不泄露患者隐私的情况下对其病历资料进行分析、使用。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）年龄≤12岁,女性；（2）乳房外上、外下象限或乳房邻近部位烧伤后瘢痕,按照法国学者Comparin对未成年女性乳房瘢痕的分类方法^[2],符合Ⅰ型和Ⅱ型乳房瘢痕挛缩畸形者；（3）术前彩色多普勒超声探查提示胸外侧动脉存在,采用扩张胸外侧动脉穿支皮瓣整复乳房瘢痕畸形者。排除标准：临床资料不全、失访者。

1.2   临床资料

2018年7月—2023年10月,本院烧伤整形科收治8例符合入选标准的烧伤后乳房瘢痕挛缩畸形女性患儿,年龄4~12岁,平均9.38岁,均因热液烫伤（受伤时1~3岁）导致乳房不同程度的瘢痕挛缩畸形,瘢痕主要位于乳房外上、外下象限,其中Ⅰ型者1例、Ⅱ型者7例。

1.3   治疗方法

所有病例的手术均分2期进行,Ⅰ期在同侧侧躯干置入1个肾形皮肤软组织扩张器（以下简称扩张器）,Ⅱ期手术行乳房区挛缩瘢痕切除松解及采用扩张胸外侧动脉穿支皮瓣修复瘢痕切除后形成的创面。

1.3.1   扩张器置入及注水

术前行彩色多普勒超声探查,明确胸外侧动脉存在,判断血管走行情况,并在体表标记。设计扩张器置入切口,切口位于瘢痕范围内,距离瘢痕外缘约1 cm。根据拟切除瘢痕范围选取合适大小的肾形扩张器（额定容量150~400 mL）。切开皮肤后,在深筋膜层分离组织,组织分离范围为沿着扩张囊的轮廓向外均匀扩展1 cm左右,注意保护胸外侧动脉及其穿支,充分止血,检查扩张器无破损、密闭性良好后,在胸外侧动脉穿支的体表投影范围内放置扩张器,外置注射壶,放置硅胶引流管1条,逐层缝合封闭切口。术中根据扩张器大小初次注水,一般为扩张器额定容量的20%左右^[3]。术后 7 d开始定期注射生理盐水,每周1次,平均注水时间98.3 d,注水至扩张器额定容量的1.8~2.2倍,扩张充分后停止注水,维持2周。

1.3.2   瘢痕挛缩切除松解与扩张皮瓣转移及供瓣区处理

根据患者胸部瘢痕挛缩畸形范围及组织牵拉情况确定瘢痕切除范围,切开瘢痕组织,充分松解挛缩,使乳头位置恢复到第4、5肋间水平与锁骨中线交界处,与健侧对称。术中瘢痕切除后所形成的创面大小为9 cm×8 cm~15 cm×10 cm。在扩张皮肤上根据创面大小以及术前探查标记好的胸外侧动脉穿支的体表投影,按照“点—线—面”原则设计皮瓣,以腋窝顶点为胸外侧动脉穿支穿出深筋膜的点,腋窝中点到前后髂嵴连线的垂直线为皮瓣轴线,在胸大肌和背阔肌之间设计皮瓣,前界达锁骨中线、后界达腋后线、上界达腋窝下缘、下界达髂嵴^{[4, 5]}。切开皮肤,取出扩张器,从远端逆行解剖分离皮瓣,在深筋膜深面分离皮瓣蒂部,分离到胸外侧动脉穿出点,注意避免损伤胸外侧动脉及其穿支。切取的扩张皮瓣大小为10 cm×9 cm~16 cm×11 cm。观察到皮瓣血运良好后,将分离好的皮瓣转移至乳房瘢痕切除后形成的创面,检查见血管蒂部无张力后,调整塑形,用4-0可吸收线间断缝合创面边缘固定皮瓣,留置引流管。直接缝合供瓣区创面。

1.3.3   术后处理

术区切口愈合后早期外用硅酮类药物,进行窄谱强脉冲光治疗^[3],预防瘢痕增生。

1.4   评估指标

1.4.1   并发症发生情况

观察Ⅰ期术后切口感染、血肿、扩张器外露等并发症发生情况。

1.4.2   皮瓣成活及皮瓣供区创面愈合情况

Ⅱ期术后,观察扩张皮瓣成活、皮瓣供区创面愈合情况。

1.4.3   乳房发育情况

Ⅱ期术后1年随访时,参考女性青春期乳腺发育的Tanner分期表现^[6],结合患儿年龄,评定患儿乳房发育情况。

1.4.4   乳房美学效果

Ⅱ期术后1年随访时,根据乳房术后美学效果评价标准^[7],从乳房体积、高度、形态、乳头乳晕复合体位置、乳头形态、乳晕形态,以及皮肤色泽、完整性、质地、弹性对患儿乳房进行美学效果评价,每个项目分一级、二级、三级,其中一级表示美学效果最好。

1.4.5   皮瓣供区及受区瘢痕情况

Ⅱ期术后1年随访时,采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale,VSS）对皮瓣供区及受区瘢痕情况进行评分,总分为15分,分数越低表示瘢痕越接近正常皮肤。

1.4.6   患儿家属对手术效果的满意度

Ⅱ期术后1年随访时,采用自制量表调查患儿家属对手术效果的满意度,包括不满意、基本满意、满意。

2.   结果

2.1   并发症发生情况

Ⅰ期术后,所有患儿均未发生切口感染、血肿、扩张器外露等并发症。

2.2   皮瓣成活及皮瓣供区创面愈合情况

Ⅱ期术后,仅有1例患儿皮瓣远端有大小约2 cm×1 cm组织坏死,经换药后愈合；其余患儿皮瓣血运良好、质地柔软、厚度适中,颜色与受区皮肤接近。皮瓣供区创面均愈合良好。

2.3   乳房发育情况

Ⅱ期术后1年随访时,7例患儿乳房符合自己年龄段的Tanner分期表现,乳房发育正常,且与健侧对称；1例患儿未到青春期,未评价该情况。

2.4   乳房美学效果

Ⅱ期术后1年随访时,7例患儿乳房体积、高度、形态均与健侧几乎相同或接近（美学效果均为一级）；1例患儿乳房尚未发育,未评价这些指标。8例患儿乳头乳晕复合体位置与健侧几乎相同或接近（美学效果均为一级）；5例患儿乳头形态、乳晕形态因原本存在的瘢痕与健侧不一致（美学效果均为二级）,3例患儿乳头形态、乳晕形态与健侧一致（均为一级）；8例患儿转移皮瓣修复的乳房部分的皮肤色泽、完整性、质地、弹性与健侧接近（美学效果均为一级）。

2.5   皮瓣供区及受区瘢痕情况

Ⅱ期术后1年随访时,皮瓣受区瘢痕VSS评分为2~5分,增生不明显；皮瓣供区仅遗留线状瘢痕,VSS评分为1~3分。

2.6   患儿家属对手术效果的满意度

Ⅱ期术后1年随访时,7名患儿家属对手术效果满意,1名患儿家属对手术效果基本满意。

2.7   典型病例

患儿女,10岁,于9年前不慎被热豆浆烫伤面部、躯干前侧及左上肢,在当地医院换药治疗1个月余创面愈合,创面愈合后逐渐出现瘢痕增生。现因左侧乳房瘢痕挛缩影响乳房发育、左侧腋窝瘢痕挛缩影响左上肢活动收入本院。入院时体格检查显示,左乳房外上象限、左侧腋窝、左上臂有片状不规则瘢痕,稍高出正常皮肤,大部分皮肤颜色接近正常皮肤,部分有色素减退,瘢痕组织与皮下软组织间可以推动,表面不平整,质韧,左侧乳头、乳晕因瘢痕牵拉比健侧高约1.5 cm,左腋窝蹼状瘢痕影响左上肢外展。入院后Ⅰ期行左侧腋窝瘢痕切除松解、五瓣成形术及左侧胸部扩张器置入术,置入额定容量为150 mL的肾形扩张器。术后每周注水1次,每次15~20 mL,共注水3个月,总量315 mL。注水完成后维持2周,术后无并发症发生。Ⅱ期手术取出扩张器,行左胸部瘢痕切除松解术及左胸外侧动脉穿支皮瓣转移、左乳房整复术。术中切除大小为10 cm×8 cm的瘢痕组织,瘢痕切除后形成的创面大小为14 cm×9 cm,切取的皮瓣大小为15 cm×10 cm,供瓣区创面直接缝合。对于皮瓣转移后蒂部“猫耳”畸形,用皮钩提起突出的皮肤皱褶顶端,在皮瓣蒂部对侧部位作切口,舒平皱褶,切除多余皮肤,注意保护皮瓣蒂部的血供不受损害。Ⅱ期术后患儿皮瓣存活良好,供瓣区创面愈合良好,经过外用抗瘢痕药物及定期光电治疗预防瘢痕。Ⅱ期术后1年随访时,患儿乳房体积、高度、形态、乳头乳晕复合体位置均与健侧几乎相同或接近（均为一级）,乳头形态、乳晕形态因原本存在的瘢痕与健侧不一致（均为二级）,转移皮瓣修复的乳房部分的皮肤色泽、完整性、质地、弹性与健侧接近（均为一级）,皮瓣受区瘢痕VSS评分为4分,皮瓣供区瘢痕VSS评分为3分。见图1。患儿家属对手术效果满意。

图  1  采用扩张胸外侧动脉穿支皮瓣整复未成年女性左侧乳房瘢痕挛缩畸形的效果。1A.左侧躯干置入皮肤软组织扩张器后3个月,注水完成；1B.Ⅱ期术前,根据胸乳间距线以及乳头间距线,在第4、5肋间水平画出患侧乳头大致的范围后,参考女性青春期乳腺发育的Tanner分期表现,结合患儿年龄,在B超引导下找到瘢痕下方尚未发育乳腺组织的大致范围并标记；1C.Ⅱ期术前,根据彩色多普勒超声探查情况,标记胸外侧动脉穿支走行；1D.Ⅱ期术中,切除松解左侧乳房挛缩的瘢痕,转移扩张皮瓣修复创面后；1E.Ⅱ期术中,保留患侧乳头乳晕及周围直径约1 cm组织,将其从皮瓣合适的位置穿出并缝合固定,供瓣区创面减张缝合后即刻；1F.Ⅱ期术后1周,皮瓣血运良好、厚度适中,颜色与受区皮肤接近,供瓣区创面愈合良好；1G、1H.分别为Ⅱ期术后1年随访时正面观、侧面观,乳房发育正常,双侧乳房、乳头位置基本对称,供瓣区仅遗留线状瘢痕

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3.   讨论

儿童胸部的烧伤在临床上并不少见,其中以热液烫伤更为常见。在幼儿时期,因乳腺组织位于皮下,因此除了比较严重的烧伤或者切痂过程中损伤乳头乳晕复合体深部的组织外,大部分胸部的烧伤特别是烫伤后深部的乳腺组织往往是正常的^[8]。但在女性患儿青春期第二性征开始发育时,因乳房组织逐渐增大,乳房表面及其周围损伤所遗留的瘢痕组织可能会限制乳房组织的生长发育^[9],还会导致患儿的心理障碍。因此,及时矫正乳房的瘢痕挛缩畸形,对未成年女性的乳房发育及心理健康均有重要意义。

目前临床上整复乳房瘢痕挛缩畸形的方法主要有自体皮片移植^[10]、人工真皮移植^[1,11]、皮瓣移植^[12]、皮肤软组织扩张术^{[13, 14, 15]}等。侧胸部穿支皮瓣是临床上常用于乳房损伤修复与重建的皮瓣之一^{[16, 17]},主要包括胸背动脉穿支皮瓣、外侧肋间动脉穿支皮瓣、胸外侧动脉穿支皮瓣,其中胸外侧动脉穿支皮瓣又名胸外侧筋膜瓣,由胸外侧动脉及其穿支血管供血。早在1986年就有学者将胸外侧动脉穿支皮瓣用于患者Ⅱ期乳房再造^[18],目前国内外文献报道该皮瓣主要被用于乳腺癌保乳术后及非哺乳期乳腺炎后乳房部分缺损的重建^{[19, 20]},用于整复烧伤后乳房瘢痕挛缩畸形的报道相对较少^[21]。

本团队将扩张胸外侧动脉穿支皮瓣用于整复未成年女性乳房瘢痕挛缩畸形,取得了较好的临床疗效,术后患儿不仅乳房外观改善,且术后随访检查显示乳房均能正常发育。该术式主要适用于瘢痕位于乳房外侧,且侧胸壁有正常的皮肤及软组织可以埋置扩张器者。扩张后的胸外侧动脉穿支皮瓣用于整复乳房瘢痕畸形具有以下优点。（1）不必暴露穿支及主干血管,虽然胸外侧动脉穿支皮瓣与外侧肋间动脉穿支皮瓣都可以用于乳房瘢痕的整复,但前者位置相对较高,蒂部可以往腋窝游离,使皮瓣到达比外侧肋间动脉穿支皮瓣更远的地方^[22]。（2）本术式比胸背动脉穿支皮瓣手术操作更简单^{[23, 24]},并保留了背阔肌肌皮瓣供区以备必要时使用^{[25, 26]}。（3）与腹壁下动脉穿支皮瓣手术^{[27, 28]}相比,本术式不需要进行血管吻合等复杂操作,不破坏腹部皮肤组织,不影响患儿成年后怀孕。（4）皮瓣供区线状瘢痕位于侧胸部,比较隐蔽。（5）可切取由胸外侧动脉穿支和外侧肋间动脉穿支共同供血的皮瓣,形成更大的组织瓣,实现全乳缺损的修复^[17,29]。（6）预扩张不仅扩大供瓣区面积,还可以使皮瓣变薄、血运更好、与周围正常组织更匹配^[30],而且使供区减张缝合时张力减小。本术式主要不足之处在于难以修复乳房内侧瘢痕。

本术式的注意事项：（1）胸外侧动脉血管存在变异^[4,19],甚至缺如,且穿支管径大小不一,而未成年女性血管更加细小,手术难度增加。因此术前血管探查尤为重要,且术中置入扩张器时应小心操作,避免损伤皮瓣的轴心血管。有研究表明,彩色多普勒超声对直径>0.7 mm的穿支血管的阳性检出率高于90%^[31],然而彩色多普勒超声探查血管在一定程度上会受操作者的影响,因此术者熟悉解剖、耐心探查对于提高术前血管探查的准确性至关重要。也可以采用三维CT血管造影检查等方式^[32]进行术前血管探查。有文献报道,术前三维CT血管造影检查能够辅助明确胸外侧动脉及其穿支血管的类型、解剖学分布特点,有助于胸外侧动脉穿支皮瓣的设计和切取,较仅依靠彩色多普勒超声检查,手术时间明显缩短,皮瓣成活率明显提高^[33]。（2）侧躯干埋置扩张器后,需要注意扩张器因重力而下移,可为患者制作合适的束缚带,防止扩张器下移。（3）最常见的皮瓣血运障碍是静脉危象,扩张皮瓣的远端静脉淤滞相对常见,可对皮瓣远端适当加压,以防止远端静脉淤滞性血运障碍。（4）术中应注意保持双侧乳头的对称性。（5）对典型病例患者类似的情况,患侧乳头因瘢痕组织牵拉难以辨别时,术前可参考对侧乳房乳头的位置,根据胸乳间距线以及乳头间距线,在第4、5肋间水平画出患侧乳头大致的范围后,参考女性青春期乳腺发育的Tanner分期表现^[6,34],结合患儿年龄,在B超引导下找到瘢痕下方尚未发育乳腺组织的大致范围,未发育乳腺组织的中心即为乳头乳晕位置,术中保留该范围内的全部组织。

对于未成年女性乳房瘢痕挛缩畸形的整复时机,目前医学界尚无统一的意见。多数的意见是在当无瘢痕区域的乳房组织显示出突出的迹象,或者当乳房的早期发育明显受到瘢痕组织的限制与束缚时,立即进行乳房瘢痕的整复^{[35, 36]},使乳房能够正常发育。除此以外,手术干预的时机还应根据患者的心理进行调整。本组病例入院时除了1例5岁的患儿,其余患儿年龄在8~12岁,该年龄段刚好是乳房发育前或乳房发育初期,此时手术能够确保乳房正常、充分的发育,如果等到成年后再行手术,乳腺组织的发育已经受限,乳房外观畸形可能更加明显、更加严重,那时修复重建所需的皮瓣组织量更大,甚至可能需要置入假体才能恢复乳房的对称性和外观^[37]。而年龄过小的患儿可能无法配合扩张器扩张,且血管过于细小,会增加手术难度。对于严重的乳房瘢痕挛缩畸形或没有完整的乳芽的患者,按照Comparin对乳房瘢痕的分类属于Ⅲ类,患侧乳房无法正常发育,需要到成年后健侧乳房不再发育后再进行手术^{[38, 39]}。因此,对于胸部烧伤遗留瘢痕的未成年女性,在青春期有影响乳房发育的风险,烧伤治疗后长期的定期随访是必要的,以在瘢痕影响乳房发育前及时手术进行整复,保障青春期乳房正常发育,减少对成年后乳房外观和功能的影响^[40]。

综上,采用扩张胸外侧动脉穿支皮瓣整复未成年女性乳房烧伤后瘢痕挛缩畸形的临床效果良好,并发症少,能够有效改善乳房外形,恢复乳房美学特征,使青春期乳房能够正常发育,是治疗未成年女性乳房烧伤后瘢痕挛缩畸形安全有效的方法之一。由于本研究为回顾性分析,病例数有限,且大部分患儿未随访至成年,今后仍需继续收集更多的临床资料,以进一步积累胸外侧动脉穿支皮瓣用于整复未成年女性乳房烧伤瘢痕挛缩畸形的临床经验。