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(1)创新性地提出鹊桥术-微粒皮移植技术,采用电动环钻从耳后、腋顶等隐蔽供区获取一定厚度的微粒皮片,为解决线性白色瘢痕提供了新范式。

(2)通过主客观指标以及组织学验证系统证实该技术疗效,并提出白色瘢痕成因新认知：组织结构改变与黑色素分布异常共同作用,突破传统单纯黑色素缺失观点,为后续研究提供了新思路。

Highlights:

(1)The Magpie-bridge Microskin Grafting technology was innovatively proposed, which employed an electric punch device to harvest microskin grafts in certain depth from concealed donor sites (e.g., postauricular, axillary regions), providing a new paradigm for treating fine line scars.

(2)The efficacy of this technology was systematically confirmed through subjective and objective indicators as well as histological validation, and a new understanding of the causes of white scars was proposed: changes in tissue structure and aberrant distribution of melanin work together, breaking through the traditional view of simple melanin deficiency and providing new ideas for subsequent research.

正常瘢痕（normal scar）,又称成熟瘢痕（mature scar）,通常颜色较浅,呈苍白色或银白色,临床上俗称为“白疤”,被认为是最接近正常皮肤组织的瘢痕类型^{[1, 2]}。其中,线性白色瘢痕,英文称为fine line scar（FLS）^{[3, 4]},常见于手术或划伤后,手术后发生率接近100%^[5]。目前白色瘢痕呈现出来的外观是由什么原因决定的尚不明确,临床上对白色瘢痕治疗的关注较少,且治疗不理想。其虽无瘙痒、充血、挛缩等病理性瘢痕的常见症状^[6],但与周围正常皮肤的外观差异较大,特别是在面部或易暴露部位,对美观影响较大,给患者造成极大的社交压力和心理影响^[7],因此存在较高的治疗需求。

近年来,环钻技术在皮肤领域得到广泛的应用与发展^{[8, 9]}。环钻是一种锋利的圆形中空刀头,最早被用作皮肤取材的工具。随着技术不断更迭,手术动力系统的负载使环钻通过高速旋转形成切割力,可高效且精准地切取皮片；中空钻头的长度及内径可调,针对不同类型和尺寸病损具有调整空间。目前,该技术已被广泛运用于毛发移植^{[10, 11, 12]},同时在白癜风治疗^{[13, 14, 15]}、凹陷性痤疮瘢痕治疗^{[16, 17, 18]}以及瘢痕疙瘩减容^{[19, 20, 21, 22, 23]}上均有应用。目前,尚鲜见关于应用环钻技术治疗FLS的文献报道。

本研究创新性地将环钻技术与微粒皮移植相结合,用于FLS的治疗：采用环钻钻除部分白色瘢痕以建立受区创面,同时钻取自体微粒皮片移植至受区创面,观察其对白色瘢痕外观的改善效果。该治疗类似于将一颗颗微粒皮连接起来架起一座桥梁,将两侧正常皮肤组织之间的鸿沟连接起来,建立连续性,因此,本研究团队将其命名为鹊桥术-微粒皮移植（Magpie-bridge Microskin Grafting）,下文简称鹊桥术。

1.   对象与方法

本回顾性队列研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则,经上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称本单位）伦理委员会审批通过,批号：SH9H-2025-T38-1。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）年龄、性别不限；（2）治疗前瘢痕稳定,呈线状的银白色或苍白色外观,瘢痕宽度≤2 mm；（3）采用鹊桥术治疗FLS。排除标准：（1）治疗前3个月内瘢痕处接受过激光治疗或其他治疗；（2）临床资料不完整。（3）随访资料不全。

1.2   临床资料

2022年10月—2023年12月,本单位整复外科收治37例符合入选标准的接受鹊桥术治疗的FLS患者,其中男9例（24.3%）、女28例（75.7%）,年龄14~74[25（17,36）]岁。瘢痕宽度均<2 mm,长度为1~10 cm。33例（89.2%）患者瘢痕位于面部,其中位于口区者15例（40.5%）、颊区者5例（13.5%）、额区者4例（10.8%）、鼻区者4例（10.8%）、颏区者3例（8.1%）、眶区者2例（5.4%）；另有4例（10.8%）患者瘢痕位于手臂。26例（70.3%）患者瘢痕病因为医源性创伤,9例（24.3%）患者瘢痕病因为机械性切割伤,另各有2例（5.4%）患者瘢痕病因为化学腐蚀性损伤、热力学损伤。

1.3   主要试剂与仪器来源

HE染色试剂盒购自上海碧云天生物技术股份有限公司,Masson-Fontana染色试剂盒购自上海博尔森生物科技有限公司,兔抗人酪氨酸酶单克隆抗体和Alexa Fluor 594标记的山羊抗兔IgG抗体购自英国Abcam公司,4',6-二脒基-2-苯基吲哚购自美国Sigma-Aldrich公司。徕卡DM3000型光学显微镜购自德国徕卡仪器有限公司,Zeiss LSM780型激光扫描共聚焦显微镜购自德国Zeiss公司。

1.4   治疗方法

首次术前对患者FLS进行标准化影像采集,同时采用Antera3D^®皮肤成像分析系统进行图像及数据采集。鹊桥术的手术步骤包括：（1）瘢痕钻除；（2）皮片钻取；（3）皮片种植；（4）加压固定。具体步骤如下：术区常规消毒铺巾,瘢痕处与供皮区局部麻醉后,使用取皮植皮系统e-fast型电动环钻,选择内径1.2~1.5 mm圆形中空钻头,通过高转速形成的切割力钻除白色瘢痕组织,保证0.5~1.0 mm间隔下尽可能多地去除白色外观的瘢痕组织。钻除深度为表皮至真皮浅层,即0.05~0.10 mm。选择隐匿部位耳后或腋顶区作为供皮区,钻取与钻除瘢痕组织同等大小及厚度的微粒皮片,耳后取皮间隔≥1.0 mm、腋顶区取皮间隔≥1.5 mm。对供皮区行常规换药治疗。将微粒皮片表皮朝上覆盖于钻除瘢痕组织后形成的创面,确保与周围皮肤平齐,清洁后以减张胶带固定。见图1。固定3~5 d后去除减张胶带,每日消毒换药至创面愈合。嘱患者术后遵医嘱进行复诊。由于微粒皮采取间断种植,单次手术必然存在白色瘢痕残留。对于残留瘢痕较宽或是追求高疗效的患者,可进行多次手术。末次随访时间为首次术后12个月,同前对患者术区进行图像及数据采集。

图  1  鹊桥术-微粒皮移植治疗患者面部口区线性白色瘢痕的手术步骤。1A.行面部口区局部麻醉后即刻；1B.面部区瘢痕钻除后即刻；1C.耳后微粒皮钻取后即刻；1D.将微粒皮种植到面部口区钻除瘢痕部位后即刻；1E.用减张胶带固定受区后即刻

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1.5   观测指标

1.5.1   疗效

首次术后12个月,针对37例患者,由3名本单位整复外科未参与本组患者治疗的医师,根据瘢痕白色面积较首次术前缩小程度进行疗效评估（以多数意见为准）,并计算治疗有效率。（1）治愈：社交距离（1 m）下白色外观消失,且皮肤成像分析系统检测显示白色区域残留面积<25%；（2）改善：社交距离下白色外观面积明显缩小,且皮肤成像分析系统检测显示白色区域残留面积<75%；（3）无效：社交距离下白色外观面积无变化,且皮肤成像分析系统检测显示白色区域残留面积≥75%；（4）病情加重：社交距离和皮肤成像分析系统检测下,白色外观面积扩大。治疗有效率=（治愈患者数+改善患者数）÷患者总数×100%。

1.5.2   黑色素改善情况

收集37例患者首次术前、首次术后12个月经皮肤成像分析系统采集的图像及数据。对瘢痕区域和周围正常皮肤区域的黑色素进行评分,计算瘢痕周围正常皮肤区域与瘢痕区域的黑色素评分差值,以评估FLS经1次治疗前后黑色素改善情况。

1.5.3   组织学表现

37例患者中有6例患者为追求更好的疗效,于首次术后12个月完成1.5.1与1.5.2评估后要求进行第2次鹊桥术。经患者知情同意后,在其进行二次手术时,取其术中钻取的白色瘢痕组织（为首次手术未钻除的白色瘢痕组织,以下称为未治疗瘢痕组织）及鹊桥术后皮肤组织（为首次手术钻除瘢痕并行微粒皮移植处术后12个月组织,以下称为首次术后12个月受区皮肤组织）各1颗,组织直径均约为1.2 mm。将组织标本进行常规固定、脱水、包埋和切片,切片厚度为3 μm。取组织切片,分别进行HE染色、Masson-Fontana染色,在光学显微镜下观察组织结构及黑色素数量和分布,HE染色中放大倍数为100倍,Masson-Fontana染色中放大倍数为100、400倍。另取组织切片,行免疫荧光染色,观察黑色素细胞活性。一抗为兔抗人酪氨酸酶单克隆抗体（稀释比为1∶200）,二抗为Alexa Fluor 594标记的山羊抗兔IgG抗体（稀释比为1∶1 000）,使用4',6-二脒基-2-苯基吲哚对细胞核进行染色（阳性染色为蓝色）。在激光扫描共聚焦显微镜400倍放大倍数下观察绿色荧光标记的酪氨酸酶阳性细胞情况,以荧光强度表示黑色素细胞活性。

1.6   统计学处理

采用SPSS 27.0统计软件进行分析。计数资料数据以例（%）表示。计量资料数据中符合正态分布者,以x¯±s表示；不符合正态分布者,采用M（Q₁,Q₃）表示。瘢痕周围正常皮肤区域与瘢痕区域的黑色素评分差值的比较采用非参数Wilcoxon秩和检验,P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   疗效

首次术后12个月,疗效评估结果：治愈者24例,改善者11例,无效、病情加重者各1例,治疗有效率为94.6%（35/37）。

2.2   黑色素改善情况

37例患者首次术前瘢痕周围正常皮肤区域与瘢痕区域的黑色素评分分别为（51.67±5.71）、（55.20±5.55）分,首次术后12个月瘢痕周围正常皮肤区域与瘢痕区域的黑色素评分分别为（54.20±6.23）、（54.46±5.85）分。37例患者首次术后12个月瘢痕周围正常皮肤区域与瘢痕区域的黑色素评分差值为0.45（0.10,1.65）分,较首次术前的2.50（1.40,5.96）分显著减少（Z=-5.02,P<0.001）。

2.3   组织学表现

6例患者未治疗瘢痕组织表皮扁平,真皮与表皮交界处平坦；真皮内胶原纤维束粗大且单一平行；未见毛囊等皮肤附属器；表皮基底层可见黑色素颗粒沉积,未见广泛色素脱失。与未治疗瘢痕组织相比,首次术后12个月受区皮肤组织表皮厚度增加且真皮与表皮交界处出现表皮突结构,可见毛囊皮脂腺附属器,真皮中胶原纤维排列有序；表皮基底层可见黑色素颗粒沉积,单位面积组织内黑色素含量增加。未治疗瘢痕组织和首次术后12个月受区皮肤组织中酪氨酸酶阳性黑色素细胞均主要位于表皮基底层,细胞活性均正常且无明显差别。见图2。

图  2  鹊桥术-微粒皮移植治疗线性白色瘢痕患者瘢痕组织与移植微粒皮后组织结构及黑色素分布和黑色素细胞活性。2A、2B.分别为瘢痕组织、移植微粒皮后组织,图2B较图2A表皮厚度增加且真皮与表皮交界处出现表皮突结构,可见毛囊皮脂腺附属器,真皮中胶原纤维纵横排列趋于正常 苏木精-伊红×100；2C、2D.分别为瘢痕组织、移植微粒皮后组织,黑色素颗粒均位于表皮基底层 Masson-Fontana×100；2E、2F.分别为图2C、2D中黑框中区域放大图,图2F较图2E单位面积黑色素含量增加 Masson-Fontana×400；2G、2H.分别为瘢痕组织、移植微粒皮后组织,黑色素细胞活性均正常且无明显差别 Alexa Fluor 594-4',6-二脒基-2-苯基吲哚×400

注：瘢痕组织为第2次手术中钻取的首次手术未钻除的白色瘢痕组织,移植微粒皮后组织为第2次手术中钻取的于首次手术中行瘢痕钻除及微粒皮移植处术后12个月组织；图2G、2H中细胞核阳性染色为蓝色,酪氨酸酶阳性染色为绿色（指示黑色素细胞）,线条为真皮与表皮交界线

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2.4   典型病例

患儿女,14岁,因人中处被锐器划伤致FLS 3年余,术前未采取相关治疗。瘢痕色白,质地柔软,长1 cm、宽约1 mm。术前瘢痕部位黑色素评分为51.99分,瘢痕周围正常皮肤黑色素评分为53.81分,差值为1.82分。2023年8月6日于本单位局部麻醉下行鹊桥术,钻除瘢痕时钻头内径1.2 mm、间隔0.5 mm、深度0.05 mm。于左耳后取皮,取皮间隔为1.0 mm。首次术后12个月受区皮肤颜色与周围正常皮肤几乎一致,社交距离下瘢痕消失,皮肤成像分析系统检测显示白色区域残留面积<25%；瘢痕部位色素评分为53.96分,瘢痕周围正常皮肤黑色素评分为53.99分,差值为0.03分；疗效评级为治愈,患者对治疗效果表示满意。见图3。

图  3  鹊桥术-微粒皮移植治疗患者面部口区线性白色瘢痕的效果。3A.首次术前,社交距离（1 m）下瘢痕外观；3B.首次术前,皮肤成像分析系统显示的黑色素吸收光谱图,瘢痕处黑色素缺失；3C.首次术后12个月,社交距离下瘢痕消失；3D.首次术后12个月,皮肤成像分析系统显示的黑色素吸收光谱图,白色区域残留面积较图3B明显减少,未见明显黑色素缺失

注：图3B、3D中颜色越深表示黑色素越多

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3.   讨论

白色瘢痕是一种外观呈现银白色或苍白色的稳定瘢痕。目前,学术界主要认为白色瘢痕的外观是由瘢痕内色素脱失所致^[4]。现有的治疗方法主要围绕恢复瘢痕内的黑色素^[24],常见的治疗方式包括激光及其他光疗法和手术等,例如,点阵激光^{[25, 26, 27]}和准分子激光或窄谱中波紫外线^{[28, 29]}的治疗均是从刺激诱导黑色素沉积的角度出发,但是对于改善白色瘢痕外观的效果均不理想。过往的手术治疗方法包括薄层皮肤移植^[30]、自体水疱皮移植^[31]、单株毛囊移植^{[32, 33]}以及ReCell^®自体色素细胞移植^[34]等,已被用于大面积烧伤后色素脱失瘢痕及白癜风白斑病损的治疗。主要原理是通过恢复病损区域的黑色素以改善肤色,但复色效果不稳定,且存在诸多不良反应,如受区出现过度色素沉着、边界色差,供区形成瘢痕等问题^[35]。

近年来,有学者报道应用一种创新的真皮微移植术治疗FLS^{[36, 37]},通过点状间隔钻除瘢痕组织建立受区,将正常皮肤去除表皮后制备成真皮颗粒移植到创面受区,改善了白色外观,获得了一定的治疗效果。该术式的优势在于不良反应较少,供皮区几乎无损伤或在隐匿部位,不影响外观。该作者认为其疗法是通过补充黑色素细胞实现瘢痕的复色,但是术中作者去除了表皮,黑色素是否存在以及是否可转移至周围瘢痕组织中存疑,且去除上皮后还需依赖周围瘢痕上皮的爬行完成修复,这也可能是术后肤色恢复较慢的原因。基于上述背景,本研究团队尝试采用鹊桥术治疗FLS,并观察其临床效果。鹊桥术作为一种创新的治疗方法,采用电动环钻从隐蔽部位获取一定厚度的微粒皮片,并将其移植到钻除白色瘢痕组织后形成的创面区域。该皮片保留了完整的真皮和表皮结构,可较前述报道的真皮移植缩短创面愈合时间,并同时具有供皮区隐蔽等优势。

本研究回顾性分析鹊桥术治疗FLS的效果,从主观疗效、客观黑色素评分及组织学层面进行评估。首次鹊桥术的治疗有效率为94.6%,说明具有良好的治疗效果,且未出现严重的不良事件,如取皮处形成瘢痕。对疗效不佳的病例进行分析,1例病例无效考虑为移植皮片术后脱落所致；1例加重病例考虑为术中瘢痕在钻除的过程中松解变平,加之术后移植皮片脱落,遗留创面愈合后再次恢复为白色外观,因而视觉上白色面积扩大。Antera3D^®皮肤成像分析系统^{[38, 39]}是一种基于7种不同波长的光进行三维成像和光谱分析的仪器,采用专利匹配算法,可获得匹配同一部位的拓扑阴影形状和光谱数据,实现治疗前后精准定位分析。采用该设备进行客观指标黑色素评分,结果显示,首次鹊桥术后12个月白色瘢痕的黑色素水平有显著改善。组织学染色结果表明,未治疗瘢痕组织表皮基底层内存在黑色素分布,与正常皮肤中黑色素分布相近,未见广泛色素脱失；表皮扁平,真皮与表皮交界处平坦；真皮内胶原纤维束粗大且单一平行；未见毛囊等附属器。这些组织学表现说明,FLS呈现白色可能并非单一由黑色素缺失所致。与未治疗瘢痕组织相比,首次术后12个月受区皮肤组织表皮增厚,真表与表皮交界处恢复起伏的表皮突结构,胶原纤维由原来粗大且单一平行排列趋向有序纵横交错排列,近似于正常皮肤的结构,且可见毛囊皮脂腺等附属器,提示鹊桥术在一定程度上恢复了白色瘢痕组织处的皮肤生理功能^[40]。相较于未治疗瘢痕组织,首次术后12个月受区皮肤组织由于出现的表皮突结构,单位面积组织内黑色素含量增加。此外,未治疗瘢痕组织和首次术后12个月受区皮肤组织中黑色素细胞活性均正常且无明显差别。综上,鹊桥术对FLS外观的改善可能与单位面积内黑色素含量增加、组织结构正常化均有关系,其具体机制还需要进一步对比研究进行验证。

鹊桥术操作简便,其核心挑战在于手术设计。本研究前期工作对鹊桥术操作以及瘢痕术后管理进行多种尝试和总结,提出以下建议。在皮片尺寸与种植设计方面,建议根据FLS的宽度选择瘢痕钻除直径1.2~1.5 mm、深度0.05~1.00 mm、间隔0.5~1.0 mm。前臂或躯干区域易发生色素沉着,建议孔径间隔较面部设计更大。面部活动区域,如口周和眼周,应选择相对较小的皮片,而非活动区则可选择较大的皮片。皮片移植后的最佳状态应为皮片表皮朝上,完全展开,恰好填满皮坑并与体表平齐。对于供皮区的选择,优先考虑隐蔽且张力较小的区域,如耳后、腋顶和下颌下区。建议首选耳后和腋顶区域,耳后取皮间隔应≥1 mm；腋顶区由于上肢活动牵拉皮肤,取皮间隔建议≥1.5 mm。取皮后遗留的创面,在孔径<2 mm且保持适当间隔的情况下可正常愈合。皮片种植后的加压包扎尤其重要,有助于皮片的平整及加速愈合。本研究采用减张胶带固定,并维持3~5 d,尤其是活动较多的口周部位,需充分固定。种植皮片成活后早期,皮片的状态可能表现为凸起和过度色素沉着,这可能与瘢痕部位、孔径大小和密度有关。随访观察显示,面部活动区域移植皮片更容易出现凸起,而四肢移植皮片则更易发生色素沉着。尽管增大孔径、缩小间隔及扩大移植面积有助于获得更高的治疗效率,但也增加了皮片出现不理想状态和不良反应的风险。因此,实际操作中应根据患者的具体情况找到合适的平衡点,并对不同区域的瘢痕进行个性化设计调整。

本研究证明了鹊桥术治疗FLS的效果良好,但仍存在一些不足。首先,本回顾性研究纳入的患者数量相对较少,且未纳入片状白色瘢痕,因此对于鹊桥术在较大面积白色瘢痕治疗中的效果尚不明确,需要进一步研究。其次,本研究未纳入创面愈合时间和微粒皮脱落率的精确统计,仅在患者回访时询问患者大概的愈合时间以及观察大体表现判断是否存在脱落情况,在后续前瞻性研究中,将把创面愈合时间和微粒皮脱落率纳入评价指标中。同时,可进行不同术式,如鹊桥术、真皮微移植以及单纯环钻切除术治疗FLS的效果对比。

综上所述,本研究从主观评估、客观检测、组织学染色3个维度证实鹊桥术在改善FLS外观方面具有较好的疗效,具有一定的临床推广价值。此外,组织学分析的结果表明,白色瘢痕并非黑色素完全脱失,同时还伴随着显著的组织结构改变,这些结构的改变可能是导致白色瘢痕外观形成的重要因素之一,需进一步地研究来深入探索其具体的作用途径和分子机制。