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(1)成功设计了基于指动脉背侧支供血的蝶形皮瓣，并用其修复手指掌侧创面，缩小了穿支血管蒂的旋转角度，降低了穿支血管蒂血管危象发病率。

(2)与传统的基于指动脉背侧支供血的螺旋桨皮瓣相比，蝶形皮瓣用于手指掌侧创面修复所需手术时间短，术后恢复快，并发症少。

针对手部外伤造成的急慢性创面以及皮肤肿瘤切除后形成的急性创面，特别是手部肌腱血管神经外露的创面，为了获得更好的术后外观及功能，常常需要采用皮瓣来进行修复重建。对于手指小而深的创面，如果无法直接缝合关闭，常常需要设计手指局部带蒂皮瓣修复。手指局部带蒂皮瓣因符合“相似替代”的修复原则被临床广泛应用。既往基于指动脉背侧支供血的螺旋桨皮瓣（以下简称螺旋桨皮瓣）在手指创面修复重建中的应用较多，并且已取得很好的疗效。但是本研究团队在应用中观察到，由于螺旋桨皮瓣的血管蒂旋转角度大，容易在术后并发血管蒂的静脉危象，影响手术效果和患者满意率。为此，本研究团队在螺旋桨皮瓣的基础上，改变穿支血管蒂的旋转轴，将螺旋桨皮瓣修复过程中穿支血管蒂矢状面旋转调整为水平面旋转，设计出基于指动脉背侧支供血的蝶形皮瓣（以下简称蝶形皮瓣）修复手指掌侧创面，大大降低了穿支血管蒂的旋转角度和穿支血管蒂血管危象发生率，弥补了前述不足。本研究团队对比蝶形皮瓣与螺旋桨皮瓣修复手指掌侧创面的临床疗效。

1.   对象与方法

本回顾性队列研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则，根据上海交通大学医学院附属瑞金医院、解放军中部战区总医院伦理委员会政策，可在不泄露患者身份信息的前提下对其临床资料进行分析、使用。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）年龄18~60岁；（2）门急诊中因外伤造成的单个手指掌侧急慢性创面或皮肤良性肿瘤切除后形成的急性创面入院患者，清创或皮肤良性肿瘤切除术后的创面面积为0.5 cm×0.5 cm~1.5 cm×1.5 cm；（3）对缺损手指创面行蝶形皮瓣或螺旋桨皮瓣修复者。排除标准：随访时间不足者，术中及随访资料不完善者。

1.2   临床资料与分组

2018年8月—2022年4月，上海交通大学医学院附属瑞金医院收治16例、解放军中部战区总医院收治7例符合入选标准的手指掌侧创面患者，其中男14例、女9例，年龄25~64（47±12）岁。按照创面修复时皮瓣蒂部旋转轴向，将患者分为蝶形皮瓣组（8例）和螺旋桨皮瓣组（15例）。2组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。见 表1。

表1  2组手指掌侧创面患者临床资料比较

组别	例数	性别（例）		年龄（岁， x ¯ ± s ）	清创或皮肤良性肿瘤切除术后创面面积 ［cm 2， M（ R）］	致伤原因（例）		受伤手指（个）
		男	女			烧/创伤	皮肤良性肿瘤切除术后	拇指	示指	中指	环指	小指
蝶形皮瓣组	8	5	3	45±14	0.48（0.31）	5	3	1	3	3	1	0
螺旋桨皮瓣组	15	9	6	48±12	0.36（0.70）	7	8	3	4	5	2	1
统计量值		—		t=-0.46	Z=-0.42	—		—
P值		0.633		0.647	0.681	0.389		0.920
注：蝶形皮瓣为基于指动脉背侧支供血的蝶形皮瓣，螺旋桨皮瓣为基于指动脉背侧支供血的螺旋桨皮瓣；“—”表示无此统计量值

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1.3   治疗方法

1.3.1   术前及创面准备

采用手指根部神经阻滞麻醉，对在止血带控制下的上肢施行手术。对手指皮肤良性肿瘤切除术后创面和急慢性创面仔细清创，去除失活、坏死感染组织至可见新鲜渗血。

1.3.2   皮瓣设计和切取与转移

蝶形皮瓣组：以手指掌侧创面的尺桡侧边界为基础，在患指创面的尺侧和桡侧，分别设计2个尖端朝向患指背侧的微型三角形皮瓣，2个皮瓣的尖端在患指背侧尽量不融合，以利于静脉回流。三角形皮瓣的形态根据创面及手指皮肤软组织松紧度调整，可以是等腰三角形或不规则三角形。采用亚甲蓝标记2个三角形皮瓣并通过提捏试验初步判断皮瓣周围软组织松紧度，根据情况适当调整皮瓣的形态，直到评估软组织能直接缝合关闭皮瓣供区。完成上述标记后可见在创面两侧的皮瓣形态类似展翅的蝴蝶，即“蝶形皮瓣”。沿着创面两侧皮瓣标记线切开皮肤到达皮下层，从皮瓣的远端和近端边开始进一步向深部钝性分离直至指动脉层次，在此层次创面边缘侧进一步分离皮瓣底边。最后分离靠近手指背侧皮瓣的尖端，注意保护伸肌腱腱膜的完整性，将皮瓣完整地从手指伸肌腱腱膜表面剥离翻起，可见皮瓣与指动脉供血的宽软组织蒂相连。将双侧微型三角形皮瓣以指动脉为旋转轴水平面方向旋转推进修复手指掌侧创面，丝线临时缝合固定，手指侧面及背侧直接缝合形成V-Y形切口。见 图1。术中观察皮瓣血供，如即刻血供较缝合前欠佳，可对术区指动静脉旋转轴远端及近端进一步钝性分离，以增加微型三角形皮瓣的轴向旋转度，减少皮瓣旋转导致的指动静脉扭曲卡压。确认皮瓣血供佳后，将所有创面全层缝合。本组患者皮瓣切取面积为0.5 cm×0.5 cm~1.5 cm×1.3 cm。

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螺旋桨皮瓣组：根据手指掌侧创面大小，在患指同一指节或相邻指节背侧设计略大于创面面积的螺旋桨皮瓣，并在手指侧面通过触诊屈曲指间关节、掌骨颈部或掌骨基底部术前大致标记穿支血管蒂位置。根据皮瓣设计线从背侧皮瓣区开始向蒂部切取、游离皮瓣，小心分离出包括穿支血供的软组织蒂，根据穿支血管蒂的张力进一步调整蒂部分离程度，确保皮瓣无发白，皮瓣皮缘有渗血，然后以血管蒂为轴旋转皮瓣并覆盖创面。本组患者皮瓣切取面积为0.7 cm×0.5 cm~1.5 cm×1.5 cm。术中观察皮瓣情况，如无明显异常，则缝合受区全层皮肤。根据患者意愿取手腕掌侧或腹股沟处全厚皮片，游离移植修复手指背侧皮瓣供区创面，加压包扎。采用手指小铝板临时固定患指2周制动 。

1.3.3   术后处理

术后抬高患肢，常规行术后抗感染、隔日换药等治疗，注意观察皮瓣颜色及血供。术后2周拆线，嘱患者早期开始手指屈伸功能锻炼，循序渐进恢复手指各关节功能。

1.4   统计指标

记录2组患者手术时间，术后并发症、皮瓣成活情况和创面愈合时间。

1.5   统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料数据中符合正态分布者以 x ¯ ± s 表示，组间比较行独立样本 t检验；不符合正态分布者以 M（ R）表示，组间比较行Mann-Whitney U检验。计数资料数据以频数表示，组间比较行Fisher确切概率法检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   临床疗效

蝶形皮瓣组患者手术时间、术后创面愈合时间均明显短于螺旋桨皮瓣组（ P<0.05）。2组患者术后皮瓣均成活，组间比较差异无统计学意义（ P>0.05）。在螺旋桨皮瓣组中，发生患指静脉危象者，经拆除部分缝线和去表皮放血后恢复正常，但切口愈合有延迟；蝶形皮瓣组患者术后无并发症发生。2组患者术后并发症情况相近（ P>0.05）。见 表2。

表2  2组手指掌侧创面患者疗效比较

组别	例数	手术时间（min， x ¯ ± s ）	静脉危象（例）		术后皮瓣成活（例）	术后创面愈合时间 （d， x ¯ ± s ）
			有	无
蝶形皮瓣组	8	43±9	0	8	8	13.1±0.8
螺旋桨皮瓣组	15	87±16	5	10	15	16.7±4.6
t值		-7.03	—		—	-2.86
P值		<0.001	0.089		1.000	0.012
注：蝶形皮瓣为基于指动脉背侧支供血的蝶形皮瓣，螺旋桨皮瓣为基于指动脉背侧支供血的螺旋桨皮瓣；“—”表示无此统计量值

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2.2   典型病例

例1

男，28岁，工作中不慎被热胶枪击中右手中指掌侧，伤后14 d于上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊，既往外院换药创面无好转。专科检查：右手中指远节近端掌侧可见1.0 cm×1.0 cm感染性创面，术中彻底清创去除感染坏死皮肤软组织后形成1.5 cm×1.5 cm新鲜创面，深达屈肌腱。采用螺旋桨皮瓣（1.5 cm×1.0 cm）修复，根据患者意愿取腹股沟处全厚皮片游离移植修复皮瓣供区创面，加压包扎。采用手指小铝板临时固定患指。手术时间为90 min。术后即刻皮瓣张力小、血供好，术后48 h皮瓣出现静脉危象，拆除部分缝线和去表皮放血后皮瓣逐渐恢复正常。术后20 d创面延迟愈合，拆线。见 图2。

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例2

女，62岁，因右手中指掌侧瘤样增生6个月于上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊，既往无特殊处理，自用抗生素软膏涂抹患处但效果欠佳。专科检查：右手中指远节掌侧可见1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm瘤样增生，质硬、边界清晰。完整切除瘤样增生及瘤体蒂部后形成1.5 cm×1.0 cm手指掌侧新鲜创面，深达屈肌腱。采用蝶形皮瓣（1.0 cm×1.0 cm）修复。手术时间为50 min。术后皮瓣张力小、血供好，创面正常愈合，无并发症。术后12 d创面愈合，拆线。见 图3。

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3.   讨论

螺旋桨皮瓣属于穿支皮瓣，因不破坏指动脉对手指造成的损伤小、手术效果确切等原因，近年来得到广大修复重建医师的青睐 ^{［ 1, 2］} 。该皮瓣可跨指节阶段设计切取，切取区域较大，适合手指各种大小创面的修复；术中切取皮瓣时可携带皮神经 ^{［ 3］} ，重建手指掌侧感觉；皮瓣符合“相似替代”原则，手指创面修复后可以有更好的外观和功能 ^{［ 4, 5, 6, 7, 8］} ；对于以手指背侧或尺桡侧为主的创面，该螺旋桨皮瓣旋转90°范围内即可修复创面，穿支血管蒂发生血管危象的概率低，术后效果佳，恢复快。但对于手指掌侧的创面，螺旋桨皮瓣血管蒂需旋转>90°才能修复创面，常导致血管蒂卡压形成血管危象（特别是静脉危象），易导致切口延迟愈合，甚至皮瓣坏死，影响手术效果，降低患者满意度和手术疗效 ^{［ 9, 10］} 。术中为增加穿支血管蒂的旋转角度，减少蒂部卡压风险，需要尽可能分离穿支血管蒂，从而延长了手术时间，并相应地延长创面暴露时间及增加感染风险 ^{［ 11, 12］} 。

蝶形皮瓣是创面两侧基于V-Y设计的微型三角形皮瓣的组合，与螺旋桨皮瓣相同的是，两者都是应用手指局部皮肤软组织修复手指创面，对手指的损伤小，其供血基础都来源于指动脉背侧穿支血管，均不损伤指动脉 ^{［ 13］} 。然而，两者对于手指创面的修复，也有所不同。首先在适用性上，蝶形皮瓣适用于修复手指掌侧创面，而螺旋桨皮瓣更适用于指端缺损、手指尺桡侧和背侧创面的修复 ^{［ 14］} 。其次，蝶形皮瓣因融合了V-Y皮瓣推进设计，对于手指掌侧创面而言，蝶形皮瓣及创面形态类似一只蝴蝶，蝴蝶的身体代表创面区域，蝴蝶的翅膀代表微型三角形皮瓣。两侧微型三角形皮瓣只需要旋转很小的角度即可以关闭掌侧创面，相较于螺旋桨皮瓣，蝶形皮瓣更符合“相似替代”原则。蝶形皮瓣供区创面直接缝合不需要植皮，但螺旋桨皮瓣的供区常需要植皮。此外，本研究团队在手术过程中，通过对指动脉远近端的适当钝性分离，调整螺旋桨皮瓣穿支血管蒂的直接旋转方式 ^{［ 15］} ，改变为蝶形皮瓣运用过程中以指动脉为旋转轴的穿支血管蒂间接旋转，即将其穿支血管蒂的旋转轴由矢状面调整至水平面。这样皮瓣可以获得较大的旋转幅度，不会对指动脉穿支血管蒂造成卡压，保证了修复效果。本研究显示，蝶形皮瓣组患者手术时间、术后创面愈合时间均明显短于螺旋桨皮瓣组，术后出现血管危象这一不良反应的发病率也有所降低。同时，本研究也存在一定的局限性，属于回顾性研究分析，样本量小，可能造成偏倚，存在检验效能偏低的情况，因此需要设计科学的多中心前瞻性研究完善其结果。

综上所述，蝶形皮瓣和螺旋桨皮瓣均有优势，但侧重点不同。在手指掌侧创面修复过程中，蝶形皮瓣因术中所需时间短、术后恢复快且供区无须植皮，比螺旋桨皮瓣有更多的优势；其可以改善手指掌侧创面修复临床疗效，值得临床推广。