Influence of autologous adipose stem cell matrix gel on wound healing and scar hyperplasia of full-thickness skin defects in rabbit ears
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摘要:
目的 探讨自体脂肪干细胞基质胶对兔耳全层皮肤缺损创面愈合及瘢痕增生的影响，并分析其相关机制。 方法 采用实验研究方法。切取42只2~3个月龄雄性新西兰大白兔背部完整脂肪垫，制备脂肪干细胞基质胶，并于每只兔双耳腹侧制备全层皮肤缺损创面，将左耳创面纳入脂肪干细胞基质胶组（以下简称基质胶组）、右耳创面纳入磷酸盐缓冲液（PBS）组，分别注入自体脂肪干细胞基质胶和PBS。计算伤后7、14、21 d创面愈合率，并于创面愈合后1、2、3、4个月行创面形成瘢痕组织（以下简称瘢痕组织）温哥华瘢痕量表（VSS）评分；行苏木精-伊红染色观测伤后7、14、21 d创面组织病理学改变和创面愈合后1、2、3、4个月瘢痕组织真皮厚度；行Masson染色观察伤后7、14、21 d创面组织和创面愈合后1、2、3、4个月瘢痕组织中胶原排布，并计算胶原容积分数（CVF）；采用免疫组织化学法观测伤后7、14、21 d创面组织中微血管计数（MVC）与创面愈合后1、2、3、4个月瘢痕组织中转化生长因子-β1（TGF-β1）和α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）的表达，并行基质胶组瘢痕组织中α-SMA与TGF-β1表达相关性分析；采用酶联免疫吸附测定法检测伤后7、14、21 d创面组织中血管内皮生长因子（VEGF）和表皮生长因子（EGF）的表达。各组各时间点样本数均为6。对数据行重复测量方差分析、析因设计方差分析、配对样本t检验、LSD检验与Pearson相关性分析。 结果 伤后7 d，基质胶组创面愈合率为（10.3±1.7）%，与PBS组的（8.5±2.1）%接近（P>0.05）；伤后14、21 d，基质胶组创面愈合率分别为（75.5±7.0）%、（98.7±0.8）%，均明显高于PBS组的（52.7±6.7）%、（90.5±1.7）%（t值分别为5.79、10.37，P<0.05）。创面愈合后1、2、3、4个月，基质胶组瘢痕组织VSS评分均明显低于PBS组（t值分别为-5.00、-2.86、-3.31、-4.45，P<0.05）。与组内前一时间点比较，除基质胶组创面愈合后4个月（P>0.05）外，2组创面愈合后各时间点瘢痕组织VSS评分均明显升高（P<0.05）。伤后7 d，2组创面肉芽组织再生与上皮化程度接近；伤后14、21 d，基质胶组创面组织中成纤维细胞、毛细血管、上皮细胞层数明显多于PBS组。创面愈合后1、2、3、4个月，基质胶组瘢痕组织真皮厚度均明显薄于PBS组（t值分别为-4.08、-5.52、-6.18、-6.30，P<0.05）。与组内前一时间点比较，2组创面愈合后各时间点瘢痕组织真皮厚度均明显增厚（P<0.05）。与PBS组比较，基质胶组伤后14、21 d创面组织中胶原排布更规则且CVF均明显升高（t值分别为3.98、3.19，P<0.05），创面愈合后1、2、3、4个月瘢痕组织中胶原排布也更规则但CVF均明显降低（t值分别为-7.38、-4.20、-4.10、-4.65，P<0.05）。与组内前一时间点比较，除基质胶组创面愈合后1个月（P>0.05）外，2组创面伤后各时间点创面组织与创面愈合后各时间点瘢痕组织中CVF均明显升高（P<0.05）。伤后14、21 d，基质胶组创面组织中MVC均明显高于PBS组（t值分别为4.33、10.10，P<0.05）。与组内前一时间点比较，除PBS组伤后21 d（P>0.05）外，2组创面伤后各时间点MVC均明显升高（P<0.05）。创面愈合后1、2、3、4个月，基质胶组瘢痕组织中TGF-β1和α-SMA的表达均明显低于PBS组（t值分别为-2.83、-5.46、-5.61、-8.63，-10.11、-5.79、-8.08、-11.96，P<0.05）。与组内前一时间点比较，除基质胶组创面愈合后4个月α-SMA表达（P>0.05）外，2组创面愈合后各时间点瘢痕组织中TGF-β1与α-SMA表达均明显升高（P<0.05）。基质胶组瘢痕组织中α-SMA与TGF-β1表达之间呈显著正相关（r=0.92，P<0.05）。伤后14、21 d，基质胶组创面组织中VEGF（t值分别为6.14、6.75，P<0.05）和EGF（t值分别为8.17、5.85，P<0.05）的表达均明显高于PBS组。与组内前一时间点比较，2组创面伤后各时间点VEGF表达均明显增高（P<0.05），EGF表达均明显下降（P<0.05）。 结论 脂肪干细胞基质胶可能通过促进创面组织中胶原沉积和VEGF、EGF的表达从而显著促进兔耳全层皮肤缺损创面愈合，还可能通过抑制瘢痕组织中胶原沉积和TGF-β1、α-SMA的表达进一步抑制创面愈合后瘢痕增生。 Abstract:Objective To investigate the influence of autologous adipose stem cell matrix gel on wound healing and scar hyperplasia of full-thickness skin defects in rabbit ears, and to analyze the related mechanism. Methods Experimental research methods were adopted. The complete fat pads on the back of 42 male New Zealand white rabbits aged 2 to 3 months were cut to prepare adipose stem cell matrix gel, and a full-thickness skin defect wound was established on the ventral side of each ear of each rabbit. The left ear wounds were included in adipose stem cell matrix gel group (hereinafter referred to as matrix gel group), and the right ear wounds were included in phosphate buffer solution (PBS) group, which were injected with autologous adipose stem cell matrix gel and PBS, respectively. The wound healing rate was calculated on post injury day (PID) 7, 14, and 21, and the Vancouver scar scale (VSS) scoring of scar tissue formed on the wound (hereinafter referred to as scar tissue) was performed in post wound healing month (PWHM) 1, 2, 3, and 4. Hematoxylin-eosin staining was performed to observe and measure the histopathological changes of wound on PID 7, 14, and 21 and the dermal thickness of scar tissue in PWHM 1, 2, 3, and 4. Masson staining was performed to observe the collagen distribution in wound tissue on PID 7, 14, and 21 and scar tissue in PWHM 1, 2, 3, and 4, and the collagen volume fraction (CVF) was calculated. The microvessel count (MVC) in wound tissue on PID 7, 14, and 21 and the expressions of transforming growth factor β1 (TGF-β1) and α smooth muscle actin (α-SMA) in scar tissue in PWHM 1, 2, 3, and 4 were detected by immunohistochemical method, and the correlation between the expression of α-SMA and that of TGF-β1 in scar tissue in matrix gel group was analyzed. The expressions of vascular endothelial growth factor (VEGF) and epidermal growth factor (EGF) in wound tissue were detected by enzyme-linked immunosorbent assay on PID 7, 14, and 21. The number of samples at each time point in each group was 6. Data were statistically analyzed with analysis of variance for repeated measurement, analysis of variance for factorial design, paired sample t test, least significant difference test, and Pearson correlation analysis. Results On PID 7, the wound healing rate in matrix gel group was (10.3±1.7)%, which was close to (8.5±2.1)% in PBS group (P>0.05). On PID 14 and 21, the wound healing rates in matrix gel group were (75.5±7.0)% and (98.7±0.8)%, respectively, which were significantly higher than (52.7±6.7)% and (90.5±1.7)% in PBS group (with t values of 5.79 and 10.37, respectively, P<0.05). In PWHM 1, 2, 3, and 4, the VSS score of scar tissue in matrix gel group was significantly lower than that in PBS group (with t values of -5.00, -2.86, -3.31, and -4.45, respectively, P<0.05). Compared with the previous time point within the group, the VSS score of scar tissue at each time point after wound healing in the two groups was significantly increased (P<0.05), except for PWHM 4 in matrix gel group (P>0.05). On PID 7, the granulation tissue regeneration and epithelialization degree of the wounds between the two groups were similar. On PID 14 and 21, the numbers of fibroblasts, capillaries, and epithelial cell layers in wound tissue of matrix gel group were significantly more than those in PBS group. In PWHM 1, 2, 3, and 4, the dermal thickness of scar tissue in matrix gel group was significantly thinner than that in PBS group (with t values of -4.08, -5.52, -6.18, and -6.30, respectively, P<0.05). Compared with the previous time point within the group, the dermal thickness of scar tissue in the two groups thickened significantly at each time point after wound healing (P<0.05). Compared with those in PBS group, the collagen distribution in wound tissue in matrix gel group was more regular and the CVF was significantly increased on PID 14 and 21 (with t values of 3.98 and 3.19, respectively, P<0.05), and the collagen distribution in scar tissue was also more regular in PWHM 1, 2, 3, and 4, but the CVF was significantly decreased (with t values of -7.38, -4.20, -4.10, and -4.65, respectively, P<0.05). Compared with the previous time point within the group, the CVFs in wound tissue at each time point after injury and scar tissue at each time point after wound healing in the two groups were significantly increased (P<0.05), except for PWHM 1 in matrix gel group (P>0.05). On PID 14 and 21, the MVC in wound tissue in matrix gel group was significantly higher than that in PBS group (with t values of 4.33 and 10.10, respectively, P<0.05). Compared with the previous time point within the group, the MVC of wound at each time point after injury in the two groups was increased significantly (P<0.05), except for PID 21 in PBS group (P>0.05). In PWHM 1, 2, 3, and 4, the expressions of TGF-β1 and α-SMA in scar tissue in matrix gel group were significantly lower than those in PBS group (with t values of -2.83, -5.46, -5.61, -8.63, -10.11, -5.79, -8.08, and -11.96, respectively, P<0.05). Compared with the previous time point within the group, the expressions of TGF-β1 and α-SMA in scar tissue in the two groups were increased significantly at each time point after wound healing (P<0.05), except for the α-SMA expression in matrix gel group in PWHM 4 (P>0.05). There was a significantly positive correlation between the expression of α-SMA and that of TGF-β1 in scar tissue in matrix gel group (r=0.92, P<0.05). On PID 14 and 21, the expressions of VEGF (with t values of 6.14 and 6.75, respectively, P<0.05) and EGF (with t values of 8.17 and 5.85, respectively, P<0.05) in wound tissue in matrix gel group were significantly higher than those in PBS group. Compared with the previous time point within the group, the expression of VEGF of wound at each time point after injury in the two groups was increased significantly (P<0.05), and the expression of EGF was decreased significantly (P<0.05). Conclusions Adipose stem cell matrix gel may significantly promote the wound healing of full-thickness skin defects in rabbit ears by promoting collagen deposition and expressions of VEGF and EGF in wound tissue, and may further inhibit the scar hyperplasia after wound healing by inhibiting collagen deposition and expressions of TGF-β1 and α-SMA in scar tissue. -
疼痛可使大面积烧伤患者产生恐惧心理，加重患者休克，该病症伴随整个治疗过程。持续目标导向性镇痛，是指将患者的疼痛程度控制在虽能感知但具有很好的耐受或依从性的范围，使视觉模拟评分法（VAS） ［ 1］ 评分控制在3分以下，实现真实意义上的个体化镇痛 ［ 2］ 。烧伤患者治疗过程中采用持续目标导向性镇痛，可有效地控制疼痛、降低应激氧耗、增加治疗舒适度，还可降低休克期应激反应程度、减少各种并发症的发生，有利于患者平稳地度过休克期、提高治愈率 ［ 3］ 。舒芬太尼为强效的阿片类镇痛药，有较好的稳定血流动力学作用 ［ 4］ ，已有相关研究表明，急诊中应用舒芬太尼能有效减少创伤失血性休克患者液体复苏的补液量与出血量 ［ 5］ 。但目前尚不清楚应用舒芬太尼持续镇痛对大面积烧伤患者休克期液体复苏的影响，及其对维持机体在缺血缺氧状态下自身稳定的作用。本研究回顾性调查了大面积烧伤患者在休克期应用舒芬太尼持续镇痛的临床资料，分析舒芬太尼镇痛对患者液体复苏与缺血缺氧相关指标的影响，旨在为处于此阶段的患者提供有效降低器官组织氧耗，减轻疼痛应激反应的镇痛方案，以期为烧伤休克期合理优化镇痛治疗提供参考。
1. 对象与方法
本回顾性病例系列研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。按照郑州市第一人民医院伦理委员会政策要求，可以在不泄露患者信息的情况下对临床资料分析使用。
1.1 入选标准
纳入标准：年龄18~65岁，性别不限；烧伤原因为热液烫伤或火焰烧伤；烧伤总面积≥30%TBSA；伤后8 h内入院者；伤后72 h内未发生ARDS；患者休克期进行镇痛治疗。排除标准：（1）头面部烧伤肿胀严重无法视物者；（2）认知功能障碍者；（3）住院时间<72 h以及放弃治疗者；（4）使用有创机械通气者；（5）既往有脑血管以及其他神经系统病变，严重心、肝、肺、肾等重要脏器疾病史者。
1.2 临床资料与分组
2015年1月—2020年12月，郑州市第一人民医院收治136例符合入选标准的大面积烧伤患者。根据患者休克期是否持续应用舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：50 μg，1mL）进行静脉镇痛，将患者分为持续镇痛组（68例，平均年龄44岁）和间断镇痛组（68例，平均年龄45岁）。2组患者均以男性为主，平均年龄均45岁左右，平均烧伤总面积均>40%TBSA。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（ P>0.05），见 表1。
表1 2组大面积烧伤患者一般资料比较组别 例数 性别［例（%）］ 年龄［岁， M（ Q 1， Q 3）］ 体重［kg， M（ Q 1， Q 3）］ 烧伤总面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］ 伤后入院时间［h， M（ Q 1， Q 3）］ 烧伤原因［例（%）］ 男 女 热液烫伤 火焰烧伤 间断镇痛组 68 51（75） 17（25） 45（34，56） 69（58，74） 44（36，62） 2（1，3） 10（15） 58（85） 持续镇痛组 68 55（81） 13（19） 44（33，54） 73（66，77） 50（38，71） 2（1，3） 12（18） 56（82） 统计量值 χ 2=0.68 Z=-0.64 Z=-1.90 Z=-1.71 Z=-0.53 χ 2=0.22 P值 0.408 0.524 0.058 0.087 0.596 0.641 注：TBSA为体表总面积 1.3 治疗方法
1.3.1 抗休克治疗
入院后，常规评估患者病情后立即建立静脉通路进行抗休克治疗。所有患者均按照第三军医大学休克期补液公式 ［ 6］ 进行抗休克补液复苏，根据患者生命体征与监测指标及时调整补液方案，纠正酸碱失衡及水、电解质紊乱。
1.3.2 镇痛治疗
患者均在入院30 min内行镇痛治疗。加生理盐水，将1 mL舒芬太尼注射液稀释成1 μg/mL镇痛液。持续镇痛组患者，首先按照0.1 μg/kg的剂量缓慢静脉推注负荷剂量的镇痛液，继而按照0.02~0.10 μg·kg -1·h -1的剂量于观察期内采用微量泵持续静脉泵入镇痛液，后续根据VAS评分与患者主观疼痛程度调整泵速，维持VAS≤3分的镇痛目标。间断镇痛组患者，根据其主观疼痛感觉，按照0.1 μg/kg的剂量间断缓慢静脉推注镇痛液，每日4~6次，每天总剂量不超过1.3 μg/kg。
1.4 评价指标
1.4.1 疼痛及严重程度评分
在镇痛治疗前和治疗72 h，由医护人员应用VAS对患者创面疼痛程度进行评估：0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛。记录患者健康状况、心率、呼吸频率、血压、体温、血钾、血钠等各项生理指标进行急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ） ［ 7］ 评分。
1.4.2 容量负荷、缺血缺氧、复苏指标及不良反应情况
于伤后第1、2、3个24 h，记录2组患者血细胞比容（HCT）、心率、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO 2）等容量负荷及缺血缺氧指标；记录2组患者补液系数、血乳酸值、每小时尿量等液体复苏情况；记录2组患者治疗过程中有无低血压、恶心、呕吐、眩晕、骨骼肌强直、呼吸抑制、心动过缓、瘙痒、药物成瘾性等不良反应。
1.5 统计学处理
采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料数据以频数（百分比）表示，组间两两比较采用 χ 2检验。符合正态分布的计量资料数据以
2. 结果
2.1 患者病情与疼痛程度评分
治疗前，2组患者APACHEⅡ、VAS评分均接近（ P>0.05）；治疗72 h，与间断镇痛组比较，持续镇痛组患者APACHEⅡ评分及VAS评分均明显下降（ P<0.01）。与治疗前比较，2组患者治疗72 h的APACHEⅡ、VAS评分均明显下降（ P<0.01）。见 表2。
表2 2组大面积烧伤患者镇痛治疗前后APACHEⅡ评分和VAS评分比较（分，组别与时间点 例数 APACHEⅡ评分 VAS 评分 间断镇痛组 68 治疗前 18.2±6.4 9.1±0.8 治疗72 h 15.2±3.0 7.9±2.0 持续镇痛组 68 治疗前 17.4±6.4 9.1±0.8 治疗72 h 8.5±2.2 2.5±1.6 t 1值 -0.67 0.32 P 1值 0.505 0.749 t 2值 -14.94 -17.46 P 2值 <0.001 <0.001 t 3值 11.35 30.59 P 3值 <0.001 <0.001 t 4值 4.00 4.82 P 4值 <0.001 <0.001 注：APACHEⅡ为急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ，VAS为视觉模拟评分法； t 1值、 P 1值， t 2值、 P 2值分别为2组患者治疗前、治疗72 h各指标组间两两比较所得； t 3值、 P 3值， t 4值、 P 4值为分别为间断镇痛组、持续镇痛组患者治疗前、治疗72 h各指标组内两两比较所得 2.2 容量负荷及缺血缺氧比较
与间断镇痛组比较，持续镇痛组患者的CVP、HCT、心率、ScvO 2和MAP在伤后第1、2、3个24 h均无明显变化（ P>0.05）。与伤后第1个24 h比较，间断镇痛组患者的CVP、ScvO 2和MAP在伤后第2、3个24 h均明显升高（ P<0.01），心率在伤后第2、3个24 h均明显下降（ P<0.01），HCT仅在伤后第3个24 h明显减少（ P<0.01）；持续镇痛组患者伤后第2、3个24 h的CVP、ScvO 2、MAP、心率及伤后第3个24 h的HCT较伤后第1个24 h的变化与间断镇痛组相似（ P<0.01）。见 表3。
表3 2组大面积烧伤患者休克期各时间点容量负荷及缺血缺氧指标比较（组别及伤后时间点 CVP（cmH 2O） HCT 心率（次/min） ScvO 2 MAP（mmHg） 间断镇痛组 第1个24 h 5.5±1.8 0.89±0.15 108±18 0.64±0.08 67±9 第2个24 h 12.2±4.9 0.89±0.16 90±12 0.79±0.08 88±16 第3个24 h 9.4±2.5 0.52±0.11 85±15 0.73±0.12 86±14 持续镇痛组 第1个24 h 5.5±1.7 0.88±0.18 113±17 0.63±0.08 66±7 第2个24 h 12.5±4.4 0.87±0.17 90±11 0.79±0.08 86±15 第3个24 h 9.0±2.9 0.52±0.11 86±15 0.76±0.11 89±15 t 1值 <0.01 0.12 2.10 1.55 0.03 P 1值 0.961 0.727 0.150 0.215 0.866 t 2值 0.13 0.22 <0.01 0.17 0.49 P 2值 0.715 0.640 0.970 0.680 0.484 t 3值 0.63 0.06 0.04 2.79 2.33 P 3值 0.427 0.806 0.845 0.097 0.129 t 4值 -10.10 0.02 7.53 -9.31 -8.89 P 4值 <0.001 0.988 <0.001 <0.001 <0.001 t 5值 -10.81 15.55 7.78 -4.65 -9.43 P 5值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 t 6值 -12.25 0.12 9.42 -10.24 -8.99 P 6值 <0.001 0.906 <0.001 <0.001 <0.001 t 7值 -8.83 12.91 10.44 -7.53 -11.57 P 7值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 注：间断镇痛组、持续镇痛组患者数均为68例；CVP为中心静脉压，HCT为血细胞比容，ScvO 2为中心静脉血氧饱和度，MAP为平均动脉压；1 cmH 2O=0.098 kPa，1 mmHg=0.133 kPa；CVP、HCT、心率、ScvO 2、MAP处理因素主效应， F值分别为<0.01、0.21、1.14、0.11、0.17， P值分别为0.950、0.646、0.288、0.740、0.683；时间因素主效应， F值分别为144.07、247.76、117.64、88.28、110.60， P值分别为<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001；两者交互作用， F值分别为0.34、0.13、0.93、2.41、1.63， P值分别为0.713、0.880、0.396、0.093、0.197； t 1值、 P 1值， t 2值、 P 2值， t 3值、 P 3值分别为组间伤后第1、2、3个24 h各指标比较所得； t 4值、 P 4值， t 5值、 P 5值分别为间断镇痛组组内伤后第2、3个24 h各指标与伤后第1个24 h比较所得， t 6值、 P 6值， t 7值、 P 7值分别为持续镇痛组组内伤后第2、3个24 h各指标与伤后第1个24 h比较所得 2.3 复苏指标变化比较
与间断镇痛组比较，持续镇痛组患者的补液系数仅在伤后第3个24 h明显升高（ P<0.05）；持续镇痛组患者的血乳酸值在伤后第1、2个24 h均明显降低（ P<0.05或 P<0.01）；持续镇痛组患者的每小时尿量在伤后第1、2、3个24 h均显著增多（ P<0.05或 P<0.01）。与伤后第1个24 h比较，间断镇痛组患者的补液系数、血乳酸值在伤后第2、3个24 h均明显下降（ P<0.01），间断镇痛组患者的每小时尿量在伤后第2、3个24 h均明显增多（ P<0.01）；持续镇痛组患者伤后第2、3个24 h较伤后第1个24 h的补液系数、血乳酸值的变化与间断镇痛组相似（ P<0.01），持续镇痛组患者每小时尿量仅在伤后第3个24 h明显多于伤后第1个24 h（ P<0.01）。见 表4。
表4 2组大面积烧伤患者休克期各时间点复苏指标比较（组别及伤后时间点 例数 补液系数（mL·kg -1·%TBSA -1） 血乳酸值（mmol/L） 每小时尿量（mL/h） 间断镇痛组 68 第1个24 h 1.41±0.18 5.0±2.2 44±15 第2个24 h 0.58±0.08 2.6±0.9 54±18 第3个24 h 0.57±0.09 1.9±0.6 63±21 持续镇痛组 68 第1个24 h 1.42±0.18 4.3±1.7 60±21 第2个24 h 0.59±0.10 2.0±0.8 67±24 第3个24 h 0.61±0.09 1.7±0.7 72±21 t 1值 0.06 4.32 24.65 P 1值 0.801 0.040 <0.001 t 2值 0.84 14.52 13.12 P 2值 0.362 <0.001 <0.001 t 3值 5.60 3.62 5.63 P 3值 0.019 0.059 0.019 t 4值 33.98 8.20 -3.52 P 4值 <0.001 <0.001 0.001 t 5值 36.91 11.68 -5.92 P 5值 <0.001 <0.001 <0.001 t 6值 35.64 9.86 -1.74 P 6值 <0.001 <0.001 0.087 t 7值 33.64 12.56 -3.07 P 7值 <0.001 <0.001 0.003 注：TBSA为体表总面积；补液系数、血乳酸值、每小时尿量处理因素主效应， F值分别为2.29、14.02、49.92， P值分别为0.132、<0.001、<0.001；时间因素主效应， F值分别为1 967.83、196.42、18.01， P值分别为<0.001、<0.001、<0.001；两者交互作用， F值分别为0.48、1.35、0.98， P值分别为0.621、0.261、0.378； t 1值、 P 1值， t 2值、 P 2值， t 3值、 P 3值分别为组间伤后第1、2、3个24 h各指标比较所得； t 4值、 P 4值， t 5值、 P 5值分别为间断镇痛组组内伤后第2、3个24 h各指标与伤后第1个24 h比较所得， t 6值、 P 6值， t 7值、 P 7值分别为持续镇痛组组内伤后第2、3个24 h各指标与伤后第1个24 h比较所得 2.4 不良反应发生情况
2组患者均较少发生低血压、恶心、呕吐、眩晕、心动过缓、瘙痒等不良反应，无一例患者出现骨骼肌强直、呼吸抑制、药物成瘾性。持续镇痛组患者不良反应发生率为11.8%（8/68），与间断镇痛组的8.8%（6/68）相似（ χ 2=0.08， P=1.000）。
3. 讨论
无论烧伤原因、面积或深度如何，烧伤患者均会感到疼痛，创面疼痛会导致机体产生强烈的应激和炎症反应，引起机体器官功能和代谢改变，疼痛也是加重患者休克的一个重要因素 ［ 8, 9］ 。镇痛治疗已成为重症患者综合治疗的重要组成部分 ［ 10］ ，但目前国内外尚未形成大面积烧伤休克期镇痛疗效评价的统一标准，不同烧伤中心休克期镇痛方案仍存在较大差异 ［ 11］ 。APACHEⅡ评分系统可量化重症烧伤患者病情的严重程度，有利于针对性地调整临床策略 ［ 12］ 。本研究结果显示，与间断镇痛组比较，持续镇痛组患者的APACHEⅡ评分及VAS评分均显著降低，表明持续目标导向性镇痛是重症烧伤患者抗休克治疗的重要组成部分，可有效缓解疼痛、改善患者病情。此外，间断镇痛组患者的疼痛程度也可随静脉注射镇痛药得到明显减轻，即VAS评分会下降，但不能完全满足VAS评分≤3分。
Morel等 ［ 13］ 观察到舒芬太尼在儿童心脏手术麻醉中可有效降低机体应激反应，维持血流动力学稳定。对烧伤休克患者应用舒芬太尼进行镇痛时需密切监测患者血流动力学，避免容量过负荷的同时充分发挥其镇痛作用，最终达到降低机体应激反应和组织氧耗、保护脏器的目的，即防治休克加重是镇痛的主要目的 ［ 14］ 。容量过负荷定义为患者在住ICU期间液体总入量减去总出量至少超过患者入ICU时体重的10% ［ 15, 16, 17］ 。尽管目前普遍认为容量过负荷是一个相对良性的过程，但却与重症患者的不良预后密切相关 ［ 18］ 。对患者行抗休克治疗的同时需密切监测机体反映组织缺血缺氧的指标才能有效避免容量过负荷，CVP、心率、HCT、MAP是反映患者烧伤休克容量复苏阶段的经典指标，而每小时尿量、血乳酸值、ScvO 2是衡量机体组织灌注的确切指标 ［ 19］ 。本研究显示，与间断镇痛组相比，持续镇痛组患者在烧伤休克期内的CVP、心率、HCT、MAP各项指标无明显变化，而每小时尿量均明显增多，同时血乳酸值也明显下降，这表明在烧伤休克期应用舒芬太尼持续镇痛有利于血流动力学稳定，减轻急性应激反应，有效辅助抗休克治疗。与间断镇痛组比较，持续镇痛组患者在伤后第3个24 h的补液系数明显升高，推测可能原因为长时间持续应用舒芬太尼造成持续镇痛组患者用药量明显增多，可能存在药物蓄积效应导致血管舒张，以致此阶段患者补液量相对增加，但亦不排除因个体差异出现阿片类药物耐受（opioid tolerance，OT）和阿片类药物引起的痛觉过敏（opioid induced hyperalgesia，OIH）。如何将OT、OIH与疾病进展区分开是临床面临的难题，临床上长期应用大剂量阿片类药物的患者中常出现OT和OIH，值得警惕 ［ 20］ 。由此可见，持续镇痛方案对容量负荷影响较小，同时对患者休克期组织缺血缺氧具有改善意义。因此，患者烧伤休克期在满足液体复苏基本要求的前提下，以VAS评分≤3分作为持续镇痛治疗的导向目标，具有良好的临床治疗效果。
烧伤休克期选择合适的镇痛药物是影响患者预后的重要因素，镇痛药物及镇痛方案的选择应遵循个体化和精准的原则，针对不同患者选择合适的药物进行有效镇痛可在一定程度上减少并发症的发生，且有利于提高治愈率 ［ 21］ 。2013年美国《ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》指出，应常规监测所有ICU成人患者疼痛情况，推荐首选阿片类药物实施镇痛治疗 ［ 22］ 。李如兵等 ［ 23］ 提出对于重症烧伤患者早期大量使用阿片类药物镇痛，可有效减轻其创伤后应激障碍综合征的发生。舒芬太尼是高度选择性的μ阿片受体激动剂，具有许多理想的理化特性，包括高亲脂性和可预测的药代动力学，起效快、效力高、持续时间长、对心血管系统功能影响较小，可抑制垂体分泌促肾上腺皮质激素及β内啡肽从而减轻机体应激反应 ［ 24］ 。舒芬太尼还可有效抑制血管壁上压力感受器的兴奋性，避免血管过度收缩和舒张，维持术中血流动力学稳定 ［ 25］ 。本研究结果显示，2组患者出现低血压、恶心、呕吐、眩晕，骨骼肌强直、呼吸抑制、心动过缓、瘙痒、药物成瘾性等不良反应的发生率相近，无一例出现骨骼肌强直、呼吸抑制、药物成瘾性，提示在烧伤休克期应用舒芬太尼持续镇痛治疗的安全性良好。
本研究为单中心回顾性研究，受样本量较小的限制，统计的观察指标不足，结果可能存在一定偏倚。未来本研究团队将联合其他地区烧伤单位开展多中心、前瞻性、大样本、随机对照研究，纳入更多观察指标，如采用脉搏轮廓心排血量监测指标以更精准地反映休克期血流动力学变化 ［ 26］ ，不断优化大面积烧伤患者休克期镇痛方案。
综上所述，严重烧伤患者在休克期保证充分液体复苏，密切监测血流动力学指标，对患者病情全面系统评估的情况下实施镇痛，可避免不良事件发生。首次给予负荷剂量舒芬太尼，维持小剂量持续静脉泵入，既可起到良好的镇痛效果，又对容量负荷影响较小，可减轻应激反应，有利于大面积烧伤患者平稳度过休克期。
李梁：实验设计、实验操作、数据分析及论文撰写；白南、付妍婕：技术和材料支持；吴灿、张玉姣：实验操作、数据分析；陈远征：研究指导、经费支持、论文修改所有作者均声明不存在利益冲突 -
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1 2组兔耳全层皮肤缺损创面伤后各时间点愈合情况。1A、1B、1C和1D、1E、1F.分别为磷酸盐缓冲液组和脂肪干细胞基质胶组伤后7、14、21 d创面，图1D与图1A创面大小接近，图1E较图1B创面明显缩小，图1F较图1C创面明显缩小且创面未结痂
2 2组兔耳全层皮肤缺损创面愈合后各时间点创面形成瘢痕组织增生情况。2A、2B、2C、2D和2E、2F、2G、2H.分别为磷酸盐缓冲液组与脂肪干细胞基质胶组创面愈合后1、2、3、4个月瘢痕组织，图2E、2F、2G、2H分别较图2A、2B、2C、2D瘢痕情况好，表现为颜色更浅、厚度更薄、血管分布更少
3 2组兔耳全层皮肤缺损创面伤后各时间点创面组织中CD34阳性微血管（棕色）情况 二氨基联苯胺×200。3A、3B、3C和3D、3E、3F.分别为磷酸盐缓冲液组和脂肪干细胞基质胶组伤后7、14、21 d创面组织，图3A和3D创面基底有少量新生微血管，图3B、3C、3E、3F创面基底有大量新生微血管，且图3E、3F微血管数量分别多于图3B、3C，图3F微血管数量多于图3E，图3B、3C微血管数量接近
4 2组兔耳全层皮肤缺损创面愈合后4个月创面形成瘢痕组织中转化生长因子β1（TGF-β1）与α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）表达（均为棕色）情况 二氨基联苯胺×200。4A、4B.分别为磷酸盐缓冲液（PBS）组、脂肪干细胞基质胶组TGF-β1表达，均较多，图4B中TGF-β1表达少于图4A；4C、4D.分别为PBS组、脂肪干细胞基质胶组α-SMA表达，均较多，图4D中α-SMA表达少于图4C
表1 2组兔耳全层皮肤缺损创面伤后各时间点愈合率比较(%，
组别 样本数 7 d 14 d 21 d 磷酸盐缓冲液组 6 8.5±2.1 52.7±6.7 90.5±1.7 脂肪干细胞基质胶组 6 10.3±1.7 75.5±7.0 98.7±0.8 t值 1.57 5.79 10.37 P值 0.147 <0.001 <0.001 注：处理因素主效应，F=55.49,P<0.001；时间因素主效应，F=1 361.95,P<0.001；二者交互作用，F=21.41,P<0.001 
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表2 2组兔耳全层皮肤缺损创面愈合后各时间点创面形成瘢痕组织温哥华瘢痕量表评分比较(分，
组别 样本数 1个月 2个月 3个月 4个月 磷酸盐缓冲液组 6 6.0±0 8.2±0.8 10.3±1.0 12.2±1.5 脂肪干细胞基质胶组 6 5.2±0.4 7.2±0.4 8.8±0.4 9.3±0.5 t值 -5.00 -2.86 -3.31 -4.45 P值 0.004 0.017 0.008 0.004 P1值 — 0.001 0.001 0.004 P2值 — <0.001 <0.001 0.062 注：处理因素主效应，F=32.75,P<0.001；时间因素主效应，F=130.78,P<0.001；二者交互作用，F=5.24,P=0.005；t值、P值为组间比较所得，P1值、P2值分别为磷酸盐缓冲液组、脂肪干细胞基质胶组组内各时间点与前一时间点比较所得；“—”表示无此项
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表3 2组兔耳全层皮肤缺损创面愈合后各时间点创面形成瘢痕组织真皮厚度比较(mm，
组别 样本数 1个月 2个月 3个月 4个月 磷酸盐缓冲液组 6 0.98±0.05 1.45±0.07 1.88±0.09 2.20±0.09 脂肪干细胞基质胶组 6 0.85±0.06 1.26±0.05 1.61±0.05 1.94±0.04 t值 -4.08 -5.52 -6.18 -6.30 P值 0.002 <0.001 <0.001 <0.001 P1值 — <0.001 <0.001 <0.001 P2值 — <0.001 <0.001 <0.001 注：处理因素主效应，F=124.17,P<0.001；时间因素主效应，F=685.85,P<0.001；二者交互作用，F=2.85,P=0.049；t值、P值为组间比较所得，P1值、P2值分别为磷酸盐缓冲液组、脂肪干细胞基质胶组组内各时间点与前一时间点比较所得；“—”表示无此项
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表4 2组兔耳全层皮肤缺损创面伤后各时间点创面组织与愈合后各时间点创面形成瘢痕组织中胶原容积分数比较(%，
组别 样本数 伤后7 d 伤后14 d 伤后21 d 愈合后1个月 愈合后2个月 愈合后3个月 愈合后4个月 磷酸盐缓冲液组 6 51.9±0.6 55.1±1.2 59.4±1.1 67.5±1.1 70.7±1.5 73.5±1.0 76.8±1.9 脂肪干细胞基质胶组 6 52.2±1.1 58.1±1.4 61.7±1.3 62.2±1.4 66.5±1.9 68.8±2.6 71.3±2.2 t值 0.54 3.98 3.19 -7.38 -4.20 -4.10 -4.65 P值 0.605 0.003 0.010 <0.001 0.002 0.006 0.001 P1值 — <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.001 <0.001 P2值 — <0.001 <0.001 0.599 <0.001 0.027 0.020 注：处理因素主效应，F=36.07,P<0.001；时间因素主效应，F=325.73,P<0.001；二者交互作用，F=17.60,P<0.001；t值、P值为组间比较所得，P1值、P2值分别为磷酸盐缓冲液组、脂肪干细胞基质胶组组内各时间点与前一时间点比较所得；“—”表示无此项
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表5 2组兔耳全层皮肤缺损创面伤后各时间点200倍视野下微血管计数比较（个，
组别 样本数 7 d 14 d 21 d 磷酸盐缓冲液组 6 6.8±1.5 15.7±2.9 17.5±1.8 脂肪干细胞基质胶组 6 7.3±1.1 25.0±4.4 32.6±3.2 t值 0.53 4.33 10.10 P值 0.610 0.001 <0.001 P1值 — <0.001 0.167 P2值 — <0.001 <0.001 注：处理因素主效应，F=82.79,P<0.001；时间因素主效应，F=140.71,P<0.001；二者交互作用，F=22.17,P<0.001；t值、P值为组间比较所得，P1值、P2值分别为磷酸盐缓冲液组、脂肪干细胞基质胶组组内各时间点与前一时间点比较所得；“—”表示无此项
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表6 2组兔耳全层皮肤缺损创面愈合后各时间点创面形成瘢痕组织中TGF-β1与α-SMA表达比较（
组别 样本数 TGF-β1 α-SMA 1个月 2个月 3个月 4个月 1个月 2个月 3个月 4个月 磷酸盐缓冲液组 6 0.050±0.006 0.065±0.003 0.089±0.008 0.103±0.006 0.078±0.004 0.112±0.009 0.157±0.008 0.170±0.008 脂肪干细胞基质胶组 6 0.041±0.005 0.052±0.005 0.068±0.005 0.075±0.005 0.059±0.003 0.086±0.007 0.121±0.008 0.127±0.008 t值 -2.83 -5.46 -5.61 -8.63 -10.11 -5.79 -8.08 -11.96 P值 0.018 <0.001 <0.001 0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 P1值 — <0.001 <0.001 0.001 — <0.001 <0.001 0.007 P2值 — 0.001 <0.001 0.027 — <0.001 <0.001 0.080 注：转化生长因子-β1（TGF-β1）、α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）处理因素主效应，F值分别为124.98、272.26,P值均<0.001；时间因素主效应，F值分别为151.80、386.57,P值均<0.001；二者交互作用，F值分别为7.10、8.05,P值分别为0.001、<0.001；t值、P值为组间比较所得，P1值、P2值分别为磷酸盐缓冲液组、脂肪干细胞基质胶组组内各时间点与前一时间点比较所得；“—”表示无此项
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表7 2组兔耳全层皮肤缺损创面伤后各时间点组织中VEGF和EGF表达比较（μg/L，
组别 样本数 VEGF EGF 7 d 14 d 21 d 7 d 14 d 21 d 磷酸盐缓冲液组 6 296±22 395±18 443±21 260±9 183±10 118±11 脂肪干细胞基质胶组 6 320±23 465±21 556±35 269±11 226±8 156±12 t值 1.89 6.14 6.75 1.39 8.17 5.85 P值 0.088 <0.001 <0.001 0.194 <0.001 <0.001 P1值 — <0.001 0.001 — <0.001 <0.001 P2值 — <0.001 <0.001 — <0.001 <0.001 注：血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）处理因素主效应，F值分别为74.46、76.16,P值均<0.001；时间因素主效应，F值分别为196.95、456.15,P值均<0.001；二者交互作用，F值分别为10.17、10.20,P值均<0.001；t值、P值为组间比较所得，P1值、P2值分别为磷酸盐缓冲液组、脂肪干细胞基质胶组组内各时间点与前一时间点比较所得；“—”表示无此项
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