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(1)探讨了分叶外增压带蒂腹直肌肌皮瓣设计、切取及转移到胸壁修复创面的要点,评价了两侧独立的分叶带蒂肌皮瓣覆盖创面的效果。

(2)探讨了通过术中荧光造影快速判断肌皮瓣血运,进而行外增压处理改善肌皮瓣血运的方法。

Highlights:

(1)This paper explored the key points of the design, harvesting, and transfer of the lobulated supercharged pedicled rectus abdominis myocutaneous flap to the chest wall for wound repair and evaluated the effects of bilateral independent lobulated pedicled myocutaneous flaps on wound coverage.

(2)This paper explored the method of rapidly judging the blood supply of the myocutaneous flap through intraoperative fluorescence angiography, and then performing supercharge to improve the blood supply of the myocutaneous flap.

随着肿瘤整形外科技术的不断发展,很多之前认为不可以进行手术的复杂胸壁肿瘤相关缺损创面已经可以得到有效修复^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}。用于胸壁巨大缺损创面修复的最理想皮瓣供区是下腹部^{[8, 9]},虽然游离腹壁下动脉穿支皮瓣被誉为肿瘤整形外科的金标准技术之一,但是带蒂腹直肌肌皮瓣制备相对简单,可推广性强,制备形式灵活多变,依然是胸壁缺损修复的重要技术手段^{[10, 11]}。带蒂腹直肌肌皮瓣主要有以下2个不足：（1）受限于腹直肌肌蒂的长度,在有些情况下,带蒂腹直肌肌皮瓣不能被有效转移至距离较远的胸壁缺损区域；但这个问题已通过制备分叶带蒂腹直肌肌皮瓣得到较好解决^{[12, 13]}。（2）带蒂腹直肌肌皮瓣血运并非十分稳定^{[14, 15]}。部分患者腹壁上动脉供血能力弱,无法支持带蒂腹直肌肌皮瓣的健康成活,分叶带蒂术式使两侧皮瓣之间的血运沟通与代偿中断,血运障碍发生率更高。通过携带长段的腹壁下血管蒂,在单纯带蒂转移难以保证皮瓣血运时,将腹壁下血管蒂与受区血管吻合,实现皮瓣外增压,可最大限度确保带蒂腹直肌肌皮瓣的血运安全^{[16, 17, 18]}。随着技术的不断进步和经验的不断积累,本研究团队术中快速判断分叶带蒂腹直肌肌皮瓣血运不足情况,采用外增压方式增强血运,完成大面积胸壁缺损修复,达到预期效果。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。按照湖南省肿瘤医院（以下简称本单位）伦理委员会的要求,可以在不泄露患者个人信息的前提下对其临床资料进行分析及使用。

1.1   入选标准

纳入标准：年龄18~60岁,采用分叶外增压带蒂腹直肌肌皮瓣移植修复巨大胸壁创面的患者；随访时间≥9个月的患者。排除标准：合并有影响软组织愈合的基础疾病（如糖尿病、银屑病、系统性红斑狼疮等）的患者,拒绝为研究提供资料的患者。

1.2   临床资料

2020年1月—2023年6月,本单位收治9例符合入选标准的行肿瘤扩大根治术或肿瘤扩大切除术或病损切除术后遗留巨大胸壁创面的患者,其中男3例、女6例；年龄31~59岁,平均43.6岁。局部晚期乳腺癌患者4例、胸壁原发肿瘤患者3例（纤维肉瘤者2例和血管肉瘤者1例）、乳腺癌放射治疗后胸壁放射性骨坏死患者2例。病程4~112个月。

1.3   手术方法

1.3.1   受区准备

对局部晚期乳腺癌患者实施乳腺癌扩大根治术,对胸壁纤维肉瘤、血管肉瘤患者和乳腺癌放射治疗后胸壁放射性骨坏死患者实施肿瘤扩大切除术、胸壁病灶切除术,在不违反肿瘤安全原则前提下,保留胸廓内、胸肩峰、胸外侧、胸背动静脉血管作为受区血管。本组患者均有大面积胸壁皮肤软组织缺损和不同面积的骨性组织缺损,根据骨性组织缺损情况采取相应修复措施：对骨性组织缺损面积小（缺损最长径<5 cm）、缺损肋骨数<3根、胸壁稳定性存在者,采用单纯聚丙烯网片修复壁层胸膜；对骨性组织缺损面积大（缺损最长径≥10 cm）、缺损肋骨数≥3根、胸壁稳定性丧失者,采用聚丙烯网片结合骨水泥或钛网的方法修复骨性组织缺损。本组患者中,2例患者采用单纯聚丙烯网片修复壁层胸膜,5例患者采用聚丙烯网片结合骨水泥、2例患者采用聚丙烯网片结合钛网的方法修复骨性组织缺损。本组患者胸壁皮肤软组织缺损面积为19 cm×15 cm~25 cm×21 cm,采用分叶带蒂腹直肌肌皮瓣修复。

1.3.2   肌皮瓣的设计、切取、血运评估和转移

术前常规完善腹部CT血管造影和手持多普勒超声血流探测仪初步评估腹壁下、腹壁上动脉的穿支血管位置、数量及管径等,通过皮肤夹捏试验评估可切取分叶带蒂腹直肌肌皮瓣的最大宽度,根据胸壁皮肤软组织缺损面积预估肌皮瓣的长度。

术中患者采用气管插管全身麻醉,取仰卧位,腰部置于手术床折叠旋转轴处。再次评估胸壁皮肤软组织缺损情况,明确肌皮瓣切取面积,本组患者肌皮瓣切取面积为25.0 cm×7.5 cm~32.0 cm×13.0 cm。将肌皮瓣切取完成后转移到胸壁前,经静脉行荧光造影（造影剂为吲哚菁绿,浓度为2.5 mg/mL,剂量为0.1 mg/kg）,以判断肌皮瓣血运。若血运不佳,将肌皮瓣转移到胸壁后,必须将腹壁下血管蒂与合适的受区血管吻合,即行外增压,以改善肌皮瓣血运（图1）。转移肌皮瓣时,将胸壁缺损同侧的带蒂腹直肌肌皮瓣置于缺损上部,将对侧的带蒂腹直肌肌皮瓣置于缺损下部,通过将两侧肌皮瓣旋转调整、重新拼接,达到最佳修复效果（图2）。常规放置胸腔闭式引流管及胸壁伤口引流管,逐层关闭切口。

图  1  对血运不佳的分叶带蒂腹直肌肌皮瓣行外增压的效果。1A.术中肌皮瓣制备完成；1B.术中经静脉行荧光造影,提示一侧皮瓣血运不佳；1C.将血运不佳侧肌皮瓣携带的腹壁下血管蒂与胸廓内血管吻合,行外增压；1D.荧光造影提示肌皮瓣血运恢复

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图  2  分叶带蒂腹直肌肌皮瓣的重新拼接方式。2A.术中双侧分叶带蒂腹直肌肌皮瓣制备完毕；2B.位于低位的对侧带蒂腹直肌肌皮瓣位置不变,将同侧带蒂腹直肌肌皮瓣旋转90°；2C.将位于低位的对侧带蒂腹直肌肌皮瓣和高位的同侧带蒂腹直肌肌皮瓣都分别旋转90°后重新拼接

注：图中数字1、2、3分别代表右侧分叶肌皮瓣的外侧、内上侧、内下侧,数字4、5、6分别代表左侧分叶肌皮瓣的内上侧、内下侧、外侧

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1.3.3   腹部供区的关闭

于腹部供区使用聚丙烯网片修补腹直肌及其前鞘缺损后,采取以腰部为旋转轴的头高脚高位,使腹部切口两侧相互靠近,重新定位肚脐位置后,在腹壁开孔、缝合固定肚脐,放置引流管后逐层关闭切口。

1.4   术后处理

患者术后采用半卧位休息,双下肢抬高,行积极抗休克及营养支持治疗。术后前48 h每2小时观察1次肌皮瓣血运,术后3 d起每4小时观察1次,肌皮瓣淤血肿胀或引流出血较多时及时行血管危象探查和相应处理。术后1 d指导患者在床上行膝关节和踝关节屈伸活动,术后3 d拔除导尿管并指导患者下床活动。根据引流液情况,于术后3~6 d拔除供区引流管,术后3~7 d拔除胸壁伤口引流管。在24 h引流量<100 mL且复行胸部X线检查,提示肺膨胀良好后拔除胸腔闭式引流管。患者于术后9~12 d出院,出院后加强抗瘢痕治疗和功能康复锻炼。

1.5   观察指标

观察术中肌皮瓣血运情况、外增压受区血管选择情况,术后肌皮瓣成活情况、供区切口愈合情况。随访重建的胸壁外形和质地、腹部供区瘢痕形成情况及对功能和外观的影响,肿瘤复发、转移情况。

2.   结果

2.1   总体情况

术中静脉荧光造影显示,7例患者单侧肌皮瓣、2例患者双侧肌皮瓣血运不佳。实施肌皮瓣外增压时选择的受区血管为胸廓内血管者7例、胸背血管者2例、胸肩峰血管者2例。术后肌皮瓣全部成活,其中1例患者肌皮瓣边缘愈合不良,经清创缝合后愈合。术后7例患者供区切口顺利愈合；2例患者由于切口张力过大导致局部裂开,经清创缝合后愈合。随访8~12个月（平均9.6个月）,重建胸壁外形良好、质地柔软；腹部供区仅遗留线性瘢痕,对腹式呼吸无明显影响,腹部较美观,无腹壁疝发生；未见肿瘤局部复发情况；2例乳腺癌患者发生远处转移,包括1例肺转移和1例骨转移。

2.2   典型病例

患者男,56岁,因“左胸壁多形性横纹肌肉瘤手术治疗后4年、肿瘤复发3个月余”收入本单位,主要诊断为左胸壁肿瘤（多形性横纹肌肉瘤手术治疗后复发,T2N0M0,Ⅲ期）。经多学科诊疗团队讨论,排除远处转移及手术禁忌证后,于气管插管全身麻醉下行胸壁肿瘤扩大切除术+分叶外增压带蒂腹直肌肌皮瓣移植胸壁重建术。术中肿瘤扩大切除后,遗留面积约20 cm×16 cm胸壁皮肤软组织缺损和18 cm×14 cm胸壁骨性组织缺损。采用聚丙烯网片结合钛网修复胸壁骨性组织缺损,采用双侧分叶带蒂腹直肌肌皮瓣（切取面积为25.0 cm×13.0 cm）修复胸壁皮肤软组织缺损。术中荧光造影显示左侧肌皮瓣血运欠佳,将左侧腹壁下动脉血管蒂与左侧胸背动脉前锯肌支及其伴行静脉吻合外增压后,肌皮瓣血运明显改善。术后3 d患者下床活动,术后5 d拔除供区引流管、胸腔闭式引流管,术后7 d拔除胸壁伤口引流管。患者术后9 d出院。患者肌皮瓣顺利成活,供区切口顺利愈合。随访12个月,重建的胸壁外形、质地较佳,腹部供区仅遗留线性瘢痕,患者未诉腹式呼吸活动受限,未见腹壁疝等情况发生,未见肿瘤复发。见图3。

图  3  分叶外增压带蒂腹直肌肌皮瓣修复患者巨大胸壁创面的效果。3A.术前见胸壁肿瘤；3B.术中切除肿瘤病灶后继发胸壁巨大缺损,采用聚丙烯网片结合钛网修复胸壁骨性组织缺损；3C.术中完成双侧带蒂腹直肌肌皮瓣制备；3D.术中将双侧带蒂腹直肌肌皮瓣直接转移至胸壁缺损区域后,可见皮瓣扭转张力较大,难以有效覆盖胸壁缺损；3E.示意图显示直接整体转移双侧带蒂腹直肌肌皮瓣无法完整修复胸壁缺损；3F.术中将双侧带蒂腹直肌肌皮瓣制备成分叶带蒂腹直肌肌皮瓣；3G.示意图显示将双侧带蒂腹直肌肌皮瓣沿正中线完全切开；3H.示意图显示将分叶带蒂腹直肌肌皮瓣重新拼接；3I.术中将双侧分叶肌皮瓣重新拼接以完整修复缺损,对左侧肌皮瓣行外增压；3J.示意图显示分叶肌皮瓣拼接方式；3K.术中胸壁重建后正面观；3L.随访12个月,重建的胸壁外形较佳

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3.   讨论

与肿瘤相关的胸壁巨大缺损修复一直以来都是临床难点,得益于肿瘤整形外科技术的不断发展,越来越多的皮瓣移植方法被挖掘和应用于复杂胸壁缺损的修复,使更多患者获得更佳的生活质量和更长的生存时间^{[19, 20, 21, 22, 23]}。肿瘤整形修复技术的发展是医师能够完成肿瘤扩大切除的前提和保障。

修复巨大胸壁创面修复最常用的皮瓣依然来自腹部供区,腹部组织量丰富、血运恒定、皮瓣制备形式灵活多变^{[24, 25]}。与游离腹壁下动脉穿支皮瓣相比,带蒂腹直肌肌皮瓣在胸壁肿瘤相关性创面的修复重建手术中,除了具有操作相对简单、容易推广等优点之外,其最大的优势在于可以提供组织量丰富的腹直肌肌瓣,不仅能够保护血管蒂免受胸壁基底骨水泥和网片的影响,而且可以用于填充胸壁的腔隙,最大限度完成胸壁外形和功能的重建^{[26, 27, 28]}。但部分患者腹壁上动脉供血能力弱,单纯依靠其滋养带蒂腹直肌肌皮瓣难以保证肌皮瓣健康成活。有研究表明,带蒂腹直肌肌皮瓣乳房再造术后皮瓣坏死率约为2.7%,在部分医疗中心的坏死率甚至高于游离皮瓣^[29],手术操作中误伤和腹壁上动脉细小穿支是导致肌皮瓣坏死的主要原因,因此术中及时判断带蒂腹直肌肌皮瓣血运并行补救性外增压,是保证肌皮瓣存活良好的前提。

与传统皮瓣设计相比,本研究团队设计切取的分叶外增压带蒂腹直肌肌皮瓣具有以下优势：（1）克服了传统带蒂腹直肌肌皮瓣本身血运不恒定的不足；（2）将原本转移范围明显受限的整块带蒂腹直肌肌皮瓣分解成左右两侧的分叶肌皮瓣,可以更加灵活地转移以克服肌皮瓣距离缺损创面较远的局限性；（3）分叶肌皮瓣的重新拼接可以最大限度利用下腹部皮肤及皮下组织,修复更大面积的胸壁缺损。

开展分叶外增压带蒂腹直肌肌皮瓣移植需要在术前详细评估下腹部血管的解剖情况,常规完善腹部CT血管造影和多普勒超声穿支探查等,充分了解腹壁下血管和腹壁上血管的个体解剖情况,在术前尽量制订最优手术方案。在术中完成肌皮瓣制备后,以荧光造影明确肌皮瓣的血运情况,一旦观察到肌皮瓣出现血运障碍,要积极主动将腹壁下血管蒂额外与受区血管吻合以实现肌皮瓣外增压、改善肌皮瓣血运^{[30, 31, 32, 33, 34]}；同时,分叶肌皮瓣转移到胸壁受区后的摆放形式较为灵活,除能更好覆盖创面外,也使腹壁下血管蒂可以自由与胸廓内血管、胸肩峰血管和胸背血管及其分支吻合,为外增压创造有利条件。

双侧带蒂腹直肌肌皮瓣将全部腹直肌及其前鞘转移到组织缺损区域,不可避免会造成腹壁薄弱,容易出现腹壁疝、下腹部膨隆等,影响患者生活质量,需恢复腹壁强韧度^{[35, 36, 37, 38, 39, 40]}。本研究团队采用聚丙烯网片修补腹直肌及其前鞘缺损,降低了腹壁疝、下腹部膨隆发病率,践行了“关爱供区健康”理念。

分叶外增压带蒂腹直肌肌皮瓣的实际制备和血管吻合有很多细节需要注意。双侧带蒂腹直肌肌皮瓣并非必须严格地沿正中线切开,推荐将胸壁缺损一侧的带蒂腹直肌肌皮瓣制备得面积更大一些,使这一侧的腹壁上血管承担更大的供血任务,因为同侧带蒂腹直肌肌皮瓣的翻转调整更加灵活,血管吻合更加自由,而对侧带蒂腹直肌肌皮瓣所携带的腹壁下血管蒂通常只能够与胸背血管吻合,在实际临床应用中有诸多限制。

综上所述,分叶增压带蒂腹直肌肌皮瓣能有效覆盖巨大胸壁创面,同时最大限度保证皮瓣血运,确保胸壁重建手术的成功。