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(1)臀上动脉穿支组织瓣具有设计自由、灵活、便捷等优势,该组织瓣切取形式多样,用于修复骶尾部Ⅳ期压疮临床效果良好。

(2)根据清创后创面形状、大小及深度等特点,结合创周皮肤弹性与质地情况,以供区损伤最小化为原则,总结了应用不同形式的臀上动脉穿支组织瓣修复骶尾部Ⅳ期压疮的经验和方法。

Highlights:

(1)The superior gluteal artery perforator tissue flaps had the advantages of design freedom, flexibility, and convenience. The tissue flaps could be cut in various forms and had good clinical effects for repairing stage Ⅳ pressure ulcers in the sacrococcygeal region.

(2)Based on the characteristics of shape, size, and depth of the wounds after debridement, combined with the elasticity and texture of the skin around the wounds, and the principle of minimizing damage to the donor area, the experience and methods of using different forms of superior gluteal artery perforator tissue flaps to repair stage Ⅳ pressure ulcers in the sacrococcygeal region were summarized.

骶尾部Ⅳ期压疮清创后常伴骶尾部腱性组织或深部骨质外露,临床处理较为棘手,外科皮瓣手术是目前较佳的修复方法^{[1, 2, 3]}。近年来,随着对穿支皮瓣血供解剖研究的深入以及穿支定位技术的发展,以臀上动脉穿支为蒂的组织瓣被广泛应用于各种臀部创面的修复中,也被认为是修复骶尾部Ⅳ期压疮最理想的组织瓣^{[4, 5, 6, 7]}。骶尾部Ⅳ期压疮清创后的创面情况复杂多样,在保证臀部供区切取组织瓣后能直接缝合的前提下,臀上动脉穿支组织瓣仍具有多种切取形式。以供区损伤最小化为原则,针对不同创面情况选择与设计何种切取形式的臀上动脉穿支组织瓣进行修复是临床医师面临的难题^[8]。本研究团队根据骶尾部Ⅳ期压疮清创后创面情况,个体化选择相应形式的臀上动脉穿支组织瓣进行修复,达到预期效果。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

1.1   入选标准

纳入标准：年龄、性别不限,入院诊断为骶尾部Ⅳ期压疮,压疮清创后采用臀上动脉穿支组织瓣进行修复的患者。排除标准：临床资料欠完整者。

1.2   临床资料

2019年7月—2024年4月,南昌大学第一附属医院收治89例符合入选标准的骶尾部Ⅳ期压疮患者,其中男59例、女30例,年龄21~84岁（平均57.5岁）,病程0.1~6.0年（平均2.1年）。压疮病因为外伤致脊髓神经损伤截瘫者45例、手术后长期卧床者25例、老年痴呆症长期卧床者9例、脑梗或脑卒中后长期卧床者10例。合并高血压者19例、糖尿病者11例、肺部感染者9例、脓毒症者5例、心功能不全者4例。入院后采用简易营养评价精法（short-form mini nutritional assessment,MNA-SF）^{[9, 10]}进行营养评估,总分为14分,得分为12~14分（营养状况正常）者10例、8~11分（有营养不良风险）者50例、≤7分（营养不良）者29例。压疮创面深部分泌物标本微生物培养提示粪肠球菌感染者22例、肺炎克雷伯菌感染者14例、大肠埃希菌感染者11例、铜绿假单胞菌感染者8例、金黄色葡萄球菌感染者6例、奇异变形杆菌感染者5例、阴沟肠杆菌感染者3例、白色念珠菌感染者2例。本组患者共有骶尾部Ⅳ期压疮89处,清创前压疮面积为3.5 cm×2.0 cm~12.0 cm×10.0 cm。

1.3   治疗方法

1.3.1   全身状况和创面床准备

对合并基础疾病患者于入院后积极控制基础疾病,予以改善心肺功能,改善营养状况,纠正贫血、提高白蛋白水平（使血红蛋白≥90 g/L、白蛋白≥30 g/L）等；其中将合并高血压患者术前血压控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下,合并糖尿病患者术前血糖维持在5.6~11.2 mmol/L之间。对所有患者根据创面分泌物标本微生物培养结果及药物敏感试验结果采用敏感抗生素加强抗感染治疗,对阴性培养结果者术前应用第三代头孢菌素行抗感染治疗；行积极对症处理,稳定患者生命体征。截瘫患者若无痛觉则无须麻醉,其他患者均行气管插管全身麻醉,取俯卧位。Ⅰ期对压疮病灶区域行整体彻底清创,若Ⅰ期无法彻底清创,则反复行清创+VSD治疗控制局部感染和培育创面肉芽组织,为修复压疮准备健康的创面床^[11]。本组患者彻底清创后Ⅰ期即行臀上动脉穿支组织瓣转移修复者37例,择期行臀上动脉穿支组织瓣转移修复者52例。清创后压疮创面面积为5.0 cm×4.0 cm~21.0 cm×21.0 cm。

1.3.2   修复方式选择

根据骶尾部Ⅳ期压疮行清创术后的创面形状（图1）、大小及深度,结合创周皮肤弹性与质地情况,以供区损伤最小化为原则,选择不同形式的臀上动脉穿支组织瓣进行修复。（1）创面形状为圆形、面积为5.0 cm×5.0 cm~21.0 cm×21.0 cm、深度为1.0~3.5 cm者共46例,对其中20例行臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣旋转修复、14例行臀上动脉穿支螺旋桨肌皮瓣旋转修复、7例行双叶臀上动脉穿支接力皮瓣旋转修复、5例行双侧臀上动脉穿支旋转皮瓣旋转修复；（2）创面形状为椭圆形、面积为5.0 cm×4.0 cm~18.5 cm×10.5 cm、深度为1.0~3.0 cm者共28例,对其中11例行臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣旋转修复、8例行臀上动脉穿支螺旋桨肌皮瓣旋转修复、3例行单侧臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣旋转联合对侧臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣推进修复、6例行单侧臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣联合对侧臀上动脉穿支拱顶石皮瓣推进修复；（3）创面形状为梭形,面积为7.0 cm×4.0 cm~17.5 cm×6.0 cm、深度为1.5~5.0 cm者共15例,对其中5例行单侧臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣推进修复、3例行双侧臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣推进修复、4例行臀上动脉穿支拱顶石皮瓣推进修复、3例行臀上动脉穿支拱顶石皮瓣推进联合臀大肌肌瓣填塞修复。本组患者共使用40个臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣、22个臀上动脉穿支螺旋桨肌皮瓣、7个双叶臀上动脉穿支接力皮瓣、5个双侧臀上动脉穿支旋转皮瓣、14个臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣、13个臀上动脉穿支拱顶石皮瓣、3个臀大肌肌瓣。

图  1  骶尾部Ⅳ期压疮清创后的创面形状分型示意图。1A.圆形；1B.椭圆形；1C.梭形

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1.3.3   组织瓣设计与切取

患者取俯卧位,首先应用简易多普勒超声探测仪探测并标记臀部两侧髂后上棘到股骨大转子处连线中上1/3范围内的臀上动脉穿支穿出点,优先选择血流信号强、穿支位置理想、皮肤质地相对良好的一侧臀部为供区^[12],同时通过提捏试验评估所选臀部供区可切取组织瓣的宽度,以保证切取组织瓣后供区可直接缝合。若需切取双侧臀部组织瓣,则优先选择双侧臀部血流信号强、位置理想的穿支点设计组织瓣。不同形式的臀上动脉穿支组织瓣设计与切取方式如下。

臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣。以所选择的穿支穿出点为皮瓣蒂部旋转点,以该点至股骨大转子方向为皮瓣轴线,螺旋桨皮瓣大桨长度略长于旋转点到压疮创面最远点之间的距离,大桨宽度稍大于压疮创面的宽度（≥0.5 cm）^[13]。沿皮瓣设计线一侧切开皮肤至深筋膜深层,沿该层次向蒂部旋转点分离,结扎沿途的穿支,当靠近蒂部时,注意保留与预定穿支旋转点相近的穿支,以保证皮瓣血供。适当沿源血管游离、松解穿支,在不影响皮瓣按预定旋转角度旋转的基础上形成以多根穿支为蒂的螺旋桨皮瓣。若因旋转角度原因皮瓣只能携带单根穿支,则选择最粗大的一根穿支为蒂,并根据术中情况适当调整皮瓣位置。见图2A。皮瓣切取面积为11.0 cm×6.0 cm~17.0 cm×11.0 cm。

图  2  不同形式的臀上动脉穿支组织瓣修复骶尾部Ⅳ期压疮的手术示意图。2A.臀上动脉穿支螺旋桨（肌）皮瓣；2B.双叶臀上动脉穿支接力皮瓣；2C.双侧臀上动脉穿支旋转皮瓣；2D.臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣；2E.臀上动脉穿支拱顶石皮瓣；2F.臀大肌肌瓣

注：各分图中左侧图为术前组织瓣设计、右侧图为组织瓣切取转移后

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臀上动脉穿支螺旋桨肌皮瓣。该肌皮瓣的设计方式同臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣。注意螺旋桨肌皮瓣的大桨位于同侧臀大肌所在区域的上方并与臀大肌肌束平行,大桨中携带的臀大肌肌瓣组织量根据创面深部无效腔的形状和体积设计。沿肌皮瓣设计线一侧切开皮肤至深筋膜,沿深筋膜深层向蒂部旋转点分离,当靠近蒂部时,可见臀大肌内向皮肤发出的粗且密集的穿支,保留靠近旋转点的1根或数根穿支,并适当保留穿支周边部分组织。沿切口线切开皮肤至肌皮瓣大桨,在此位置沿肌束方向,按设计的大小切取臀大肌肌瓣,该肌瓣由皮瓣与肌瓣连接处的筋膜组织及其间的穿支逆向供血,切取时注意避免臀大肌肌瓣与皮瓣筋膜分离而影响血运^[14]。见图2A。肌皮瓣切取面积为10.0 cm×5.0 cm~14.0 cm×8.0 cm。

双叶臀上动脉穿支接力皮瓣。以蒂部旋转点至股骨大转子的连线为接力皮瓣的主瓣轴线,注意主瓣与压疮创面间夹角同主瓣与副瓣间夹角一致,采用双叶臀上动脉穿支接力皮瓣中的主瓣修复创面,主瓣长宽均较压疮创面长宽扩大1 cm,副瓣形状类似主瓣,用于修复主瓣供区,大小为主瓣的1/3~1/2,主瓣与副瓣之间紧邻创面的组织为连接瓣,旋转后可用于覆盖副瓣供区,通过接力的设计实现供受区皮肤无张力缝合。该皮瓣的切取方法同臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣。见图2B。主瓣切取面积为5.5 cm×5.5 cm~18.0 cm×11.5 cm,副瓣切取面积为4.5 cm×3.0 cm~11.0 cm×6.5 cm。

双侧臀上动脉穿支旋转皮瓣。双侧皮瓣蒂部旋转点与创面中心点大致呈一条直线,以压疮创面大小取圆形布样,皮瓣相较于布样放大0.5~1.0 cm,将布样剪成2个半圆形或梭形后于双侧臀部以预先设定的旋转点分别设计臀上动脉穿支旋转皮瓣。切取方法同臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣。双侧皮瓣切取后沿顺时针或逆时针方向旋转修复创面。见图2C。双侧皮瓣总切取面积为20.0 cm×16.0 cm~26.0 cm×21.0 cm。

臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣。以预先选择的一侧可靠穿支穿出点为皮瓣血管蒂部,皮瓣形状设计为近似三角形,底边为一侧压疮创面边缘,皮瓣尖端朝向外侧股骨大转子,切取并充分游离松解皮瓣血管蒂部后将皮瓣V-Y推进修复压疮创面^[8]。见图2D。皮瓣切取面积为12.0 cm×10.0 cm~18.0 cm×18.0 cm。

臀上动脉穿支拱顶石皮瓣。以预先选择的一侧可靠穿支穿出点为皮瓣血管蒂部,皮瓣轴线平行或近似平行于压疮创面纵（长）轴,皮瓣短弧边为一侧压疮创面边缘,皮瓣向外展开,整体呈扇形,皮瓣长弧边与短弧边平行,皮瓣两侧的2个短边分别与短弧边相交构成内侧角,与长弧边相交构成外侧角,内侧角约90°,皮瓣宽度大于压疮创面宽度,皮瓣长度由压疮创面纵（长）轴长度决定^{[15, 16, 17]}。另外在皮瓣正中上方设计一小三角形皮瓣,推进修复压疮创面时与2个外侧角最多可形成3个“V-Y推进皮瓣”^{[15, 16, 17]}。见图2E。该皮瓣切取方法同臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣。皮瓣切取面积为13.0 cm×6.5 cm~19.0 cm×18.0 cm。

臀大肌肌瓣。以臀上动脉穿支穿出点为肌瓣的旋转点,以该点与股骨大转子处的连线为肌瓣轴线。切开皮肤及皮下组织,暴露臀大肌,于臀大肌深面向上钝性分离至臀上动脉入肌点,注意予以保护,根据需要的组织量及旋转自由度切取肌瓣,将肌瓣远端于股骨附着处离断后,将肌瓣旋转或翻转填塞骶尾部压疮深部无效腔^{[18, 19]}。见图2F。肌瓣切取面积为8.0 cm×3.0 cm~15.0 cm×4.5 cm。

本组患者供受区均留置负压引流管引流积血积液,供区创面均直接拉拢缝合,缝合处间断留置引流皮片引流积血积液。

1.3.4   术后处理

加强压疮护理,避免术区长时间受压,术后患者睡卧气垫床或悬浮床2~3周,每2~3小时平卧位、侧卧位交替平稳翻身1次,尽量避免髋部活动,严禁坐姿^[20]。术后严密观察组织瓣血运以及切口渗出情况,定期换药,若组织瓣出现血运变化则及时处理。根据创面分泌物标本微生物培养结果、创面感染情况及手术创伤情况合理使用抗生素加强抗感染治疗,适当补液保证组织瓣血流灌注,未常规使用抗凝、抗痉挛等治疗。术后48 h内拔除创面引流皮片,术后4~7 d引流量少于5 mL/d时即可拔除引流管,术后14~21 d拆线后患者开始行功能锻炼,出院后定期向患者或其家属普及压疮防护措施及压疮护理要素。

1.4   观察指标

术后观察组织瓣存活情况并计算受区创面延迟愈合发生率,观察供区创面愈合情况；定期随访组织瓣的外观、质地及压疮有无复发。

2.   结果

2.1   总体情况

术后,所有双侧臀上动脉穿支旋转皮瓣、臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣、臀上动脉穿支拱顶石皮瓣及臀大肌肌瓣存活良好。3例患者3个臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣远端少部分坏死,行床旁清创缝合+换药后创面愈合；2例患者2个臀上动脉穿支螺旋桨肌皮瓣术后24 h远端出现淤紫,其中1个肌皮瓣经拆除部分缝线后缓解,1个肌皮瓣拆除缝线后仍出现少部分愈合不良,经换药后创面愈合；1例患者1个双叶臀上动脉穿支接力皮瓣的副瓣术后24 h远端出现淤紫,经拆除部分缝线后缓解；其余臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣、臀上动脉穿支螺旋桨肌皮瓣、双叶臀上动脉穿支接力皮瓣存活良好。受区创面术后出现延迟愈合者6例,发生率为6.7%（6/89）。2例患者供区创面因术后出血导致切口开裂,经清创+VSD+换药后愈合；其余患者供区创面愈合良好。83例患者获随访、6例患者失访。随访3~48个月,4例患者死亡,含高龄自然死亡者1例、基础病情加重后并发MODS死亡者3例；余79例患者中3例因护理不当导致压疮复发,其余患者组织瓣外观良好、质地柔软且压疮未复发。

2.2   典型病例

例1

女,60岁,外伤致截瘫13年,因伴骶尾部Ⅳ期压疮6个月余入院。入院时,患者MNA-SF评分为11分,骶尾部可见5.0 cm×5.0 cm创面。入院后3 d行Ⅰ期彻底清创+皮瓣修复,清创后圆形创面面积为6.0 cm×6.0 cm、深约1.5 cm。设计并切取左侧臀部双叶臀上动脉穿支接力皮瓣进行修复,其中主瓣切取面积为12.0 cm×7.0 cm、副瓣切取面积为7.0 cm×4.0 cm。术后皮瓣存活,供区创面愈合良好。术后16 d拆线,患者共住院21 d。随访5个月,患者皮瓣外观良好、质地柔软且压疮未复发。见图3。

图  3  双叶臀上动脉穿支接力皮瓣旋转修复例1患者圆形骶尾部Ⅳ期压疮的效果。3A.术前创面情况及皮瓣设计；3B.术中游离臀上动脉穿支；3C.术中皮瓣旋转修复创面后即刻；3D.术后25 d,创面愈合良好

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例2

女,75岁,脑梗后长期卧床2年,因伴骶尾部Ⅳ期压疮3个月入院。既往有高血压和糖尿病病史。入院时,患者MNA-SF评分为7分,骶尾部可见7.0 cm×7.0 cm创面,创周可见广泛修复性瘢痕,内可见潜行窦道形成。创面分泌物标本微生物培养提示大肠埃希菌感染,予以积极控制血压和血糖水平,改善全身营养状况,行敏感抗生素抗感染治疗。全身状况改善后于入院后4 d行Ⅰ期手术彻底清创,切除创周瘢痕、坏死组织、窦道及滑囊等,清创后圆形创面面积为15.5 cm×15.0 cm、深约1.8 cm。行VSD治疗5 d后,Ⅱ期设计并切取双侧臀上动脉穿支旋转皮瓣逆时针旋转修复创面,双侧皮瓣总切取面积为21.0 cm×17.0 cm。术后双侧皮瓣均存活良好,供区创面愈合良好。术后20 d拆线,患者共住院35 d。随访6个月,患者皮瓣外观良好、质地柔软,未见局部破溃或压疮复发。见图4。

图  4  双侧臀上动脉穿支旋转皮瓣旋转修复例2患者圆形骶尾部Ⅳ期压疮的效果。4A.术前创面情况,创周可见潜行窦道；4B.Ⅰ期彻底清创后,创面巨大；4C.Ⅱ期术中皮瓣旋转修复创面后即刻；4D.Ⅱ期术后2 d,双侧皮瓣均存活良好

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例3

男,68岁,患老年痴呆症后长期卧床8年,因伴骶尾部Ⅳ期压疮1年余入院。入院时,患者MNA-SF评分为10分,骶尾部可见8.0 cm×4.5 cm创面。创面分泌物标本微生物培养提示铜绿假单胞菌感染,行敏感抗生素抗感染治疗。于入院后3 d行Ⅰ期手术彻底清创,清创后椭圆形创面面积为8.5 cm×5.0 cm、深约1.2 cm。行VSD治疗5 d后,Ⅱ期设计并切取臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣旋转修复创面,皮瓣切取面积为13.0 cm×7.0 cm。术后皮瓣存活,供区创面愈合佳。术后14 d拆线,患者共住院25 d。随访6个月,患者皮瓣外观良好、质地柔软且压疮未复发。见图5。

图  5  臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣旋转修复例3患者椭圆形骶尾部Ⅳ期压疮的效果。5A.Ⅱ期术前创面情况及皮瓣设计；5B.Ⅱ期术中切取皮瓣,充分游离蒂部并保留多根穿支；5C.Ⅱ期术中皮瓣旋转修复创面后即刻；5D.Ⅱ期术后6个月随访,皮瓣外观良好,压疮未复发

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例4

女,49岁,外伤致截瘫4年,因伴骶尾部Ⅳ期压疮2年余入院,既往有肺部感染及心功能不全病史。入院时,患者MNA-SF评分为9分,骶尾部可见4.0 cm×3.5 cm创面,创周伴厚壁修复性瘢痕纤维组织,内可探及深部窦道存在。创面分泌物标本微生物培养提示粪肠球菌感染,予以积极改善心肺功能,行敏感抗生素抗感染治疗。全身状况改善后于入院后5 d行Ⅰ期彻底清创+皮瓣修复,清创后梭形创面面积为7.0 cm×4.5 cm,深约5.0 cm。设计并切取15.0 cm×4.0 cm的臀大肌肌瓣填塞深部无效腔后联合切取16.0 cm×7.0 cm的臀上动脉穿支拱顶石皮瓣推进修复创面。将供区创面直接拉拢缝合。术后组织瓣存活良好,供区创面愈合可。术后19 d拆线,患者共住院28 d。随访3个月,患者组织瓣外观良好、质地柔软且压疮未复发。见图6。

图  6  臀上动脉穿支拱顶石皮瓣推进联合臀大肌肌瓣填塞修复例4患者梭形骶尾部Ⅳ期压疮的效果。6A.入院时,创面深部伴潜行窦道；6B.术中行彻底清创后,设计臀上动脉穿支拱顶石皮瓣联合臀大肌肌瓣；6C.术中切取皮瓣及肌瓣；6D.术后3个月随访,组织瓣外观良好,压疮未复发

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3.   讨论

骶尾部压疮在所有压疮中最为高发,约占1/3^[21]。其中骶尾部Ⅳ期压疮的修复不仅需要考虑清创后创面本身的形状、大小和深度等特点,同时也需要考虑修复后臀部的功能和外形等问题^[13,22]。传统臀部带蒂轴型筋膜皮瓣切取手术简单,然而其供区大多需植皮修复,会导致遗留凹陷瘢痕,对臀部外形影响较大；臀大肌肌皮瓣可切取组织量大、血运丰富、抗感染能力强,但切取产生的创伤较大,易造成臀部功能障碍^[22]。相比之下,以臀上动脉穿支为蒂的组织瓣修复骶尾部Ⅳ期压疮优势明显,其具有手术设计灵活、操作简便、创伤小、组织瓣血运可靠、修复后外观良好等多个优点,且切取后供区一般无须植皮,符合供区损伤最小化原则^[23]。臀部血供极为丰富,是体表穿支最密集的区域,其中臀上动脉自臀大肌内部向皮肤发出的穿支密集且粗大,彼此之间又相互吻接,主要位于髂后上棘和大转子连线的中上1/3处^{[24, 25, 26, 27, 28]},靠近骶尾部两侧,解剖位置固定、变异少,为修复骶尾部Ⅳ期压疮时设计与切取不同形式的组织瓣提供了解剖学基础^[29]。

骶尾部创面与脊柱平行的最长纵行长度为纵轴长度,与脊柱垂直的最长横行宽度为横轴长度。本研究团队根据清创后创面的纵轴和横轴的长度将骶尾部Ⅳ期压疮创面分为3种形状,圆形、椭圆形和梭形。圆形创面纵轴长度与横轴长度大致相等,椭圆形创面纵轴长度小于横轴长度,梭形创面纵轴长度大于横轴长度。针对不同创面形状分型中创面大小及深度等差异,可灵活选用相应形式的臀上动脉穿支组织瓣进行修复。但不同患者皮肤弹性、质地及松弛度均有较大差异,选用何种组织瓣也应结合创周皮肤弹性与质地等个体化情况而定。

杨远明等^[30]应用臀部穿支皮瓣修复臀部压疮时建议切取皮瓣宽度以≤8.0 cm为宜,这样有利于供区创面直接缝合。李军等^[23]应用臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣修复骶尾部巨大压疮时认为切取皮瓣宽度≤10.0 cm可保障供区创面直接缝合。本研究团队的经验是设计皮瓣时应提前在患者臀部供区做提捏试验,以评估切取皮瓣后供区创面能否直接缝合,本组臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣的最大切取宽度达11.0 cm。结合本组临床资料,本研究团队总结对于纵轴长度<11.0 cm且创周皮肤松弛的圆形或椭圆形创面,采用臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣修复后供区可直接缝合,疗效佳。若创面深度较深,或感染病灶累及骶尾骨,也可切取携带部分臀大肌的臀上动脉穿支螺旋桨肌皮瓣进行修复,这不仅可以增加皮瓣大桨的组织量用于填塞基底无效腔,也可加强创面局部血运及抗感染效果。对于纵轴长度<11.0 cm但创周皮肤张力较大的圆形创面,常规螺旋桨皮瓣可能出现供区部分闭合困难的情况,可通过设计双叶臀上动脉穿支接力皮瓣解决。通过双叶皮瓣的主瓣与创面间的夹角同主瓣与副瓣间夹角一致,皮瓣转位后达到主瓣覆盖创面、副瓣覆盖主瓣供区的接力设计,可以保证创面及供区均可直接缝合^[4,31]。但对于纵轴长度≥11.0 cm的巨大圆形创面,单侧皮瓣无法覆盖的情况下,则需在创面双侧分别切取臀上动脉穿支旋转皮瓣进行旋转修复。此外,本组椭圆形创面中横轴最长达18.5 cm,而相对应切取的臀上动脉穿支螺旋桨（肌）皮瓣长度最长仅为17.0 cm,且包括部分无效蒂长度。若单侧臀上动脉穿支螺旋桨（肌）皮瓣远端无法覆盖对侧创面,强行缝合或增加皮瓣切取长度可能造成皮瓣远端因血运欠佳坏死,无法携带更多穿支的情况下可考虑切取对侧臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣或拱顶石皮瓣联合修复,此种组合组织瓣形式也是较好的选择^{[32, 33]}。

梭形骶尾部Ⅳ期压疮创面临床上相对少见,其常伴窦道形成,多发生于臀部脂肪肥厚的患者,形成梭形创面的因素可能与患者卧床习惯、骶尾部两侧丰富的穿支以及充足脂肪的衬垫缓冲作用有关。梭形骶尾部Ⅳ期压疮清创后创面纵轴比横轴长,选择臀上动脉穿支V-Y推进或拱顶石皮瓣推进修复,无须扭转蒂部,且不存在无效蒂,皮瓣组织量有效利用率高。臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣相较于拱顶石皮瓣设计更为简单,该皮瓣可推进距离取决于皮瓣大小、穿支蒂裸化程度以及携带穿支数量,有文献报道臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣推进距离可达5~10 cm^[8],若一侧皮瓣推进距离不足以修复创面则可考虑双侧同时推进修复。若只切取一侧臀部皮瓣修复梭形骶尾部Ⅳ期压疮创面,考虑到拱顶石皮瓣能将供区张力部分分散在皮瓣两侧,相较于V-Y推进皮瓣有效避免了供区张力大部分集中在皮瓣顶部,本研究团队的临床建议是根据梭形创面纵轴与横轴长度比例大小选择臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣或拱顶石皮瓣,比例>2∶1时优选V-Y推进皮瓣,比例<2∶1时优选拱顶石皮瓣。因个体之间存在差异,临床中压疮的深浅表现也不同,臀部脂肪肥厚或合并骶尾骨骨髓炎的梭形骶尾部Ⅳ期压疮患者清创后可能形成深部无效腔,加大了治疗难度^[34]。臀上动脉穿支螺旋桨肌皮瓣中由于皮肤和肌肉相连而无法对肌肉进行有效塑形,导致肌瓣部分无法充分填塞深部无效腔^[35]。臀大肌肌瓣作为解决骶尾部深部无效腔的理想填充组织,整体或大部切除对臀部外形或髋关节功能影响又太大^{[36, 37]}。考虑到臀大肌是髋关节的巨大伸肌,分为上下两部分,而下部臀大肌对功能影响更大,因此本研究中对清创后伴基底深部无效腔形成的梭形骶尾部Ⅳ期压疮创面则根据深部组织缺损量选择单独切取部分上部臀大肌肌瓣作为供区的一部分用于填塞无效腔,同时联合臀上动脉穿支拱顶石皮瓣推进修复,这样术后对臀部功能及外形影响均较小^{[19,38, 39]}。

本术式注意事项：（1）压疮患者往往合并相关基础疾病,病程长,常伴营养不良、贫血、低蛋白血症等不利因素^[40],术前必须积极控制基础病情,同时围手术期须加强营养支持、严格纠正贫血和低蛋白血症等^[41]。（2）术中彻底清创以及针对创面感染予以敏感抗生素治疗有利于控制感染^[42]。（3）本组出现3个臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣远端少部分坏死,考虑单穿支滋养的皮瓣体区有限,皮瓣切取过大可能导致远端供血不足,建议术中在不影响皮瓣转位修复的情况下应尽量多保留相邻的穿支以保证皮瓣血供。（4）本组2个臀上动脉穿支螺旋桨肌皮瓣及1个双叶臀上动脉穿支接力皮瓣的副瓣远端术后24 h出现淤紫,考虑蒂部卡压或远端缝合张力过大引起,应充分游离及松解穿支蒂部,即使携带多穿支也可通过穿支向源血管游离,必要时离断少许臀大肌肌袖,来实现多穿支蒂部无张力旋转覆盖。（5）术后臀部切口受髋关节活动带来的牵拉与剪切力影响,容易因张力过大或出血导致切口开裂,本研究中2例患者术后出现供区因出血致切口开裂,提示术后需加强术区压疮护理。

综上所述,臀上动脉穿支组织瓣的切取形式多样,根据骶尾部Ⅳ期压疮清创后创面形状、大小及深度等特点,结合创周皮肤弹性与质地情况,以供区损伤最小化为原则,个体化选择以臀上动脉穿支为蒂的皮瓣、肌皮瓣及皮瓣联合臀大肌肌瓣的组合组织瓣等形式的修复策略,可获得良好的临床效果。本研究为应用该组织瓣修复骶尾部Ⅳ期压疮提供了一个系统化的治疗思路,值得临床推广应用。