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(1)证实应用股前外侧穿支皮瓣游离移植联合骨搬运序贯治疗小腿大面积皮肤软组织损伤伴大段胫骨缺损的效果良好。

(2)证实动脉供血、静脉回流的多种血管吻合形式在股前外侧穿支游离皮瓣中的应用效果佳。

(3)证实Orthofix单边外固定延长架在大段胫骨缺损修复中的应用效果佳。

Highlights:

(1)It was confirmed that the application of anterolateral thigh perforator flap free transplantation combined with bone transport achieved favorable outcomes in the sequential treatment of extensive skin and soft tissue injuries of the lower leg accompanied by large segmental tibial defects.

(2)It was confirmed that various forms of vascular anastomosis for arterial supply and venous return in the free anterolateral thigh perforator flap showed excellent application outcomes.

(3)It was confirmed that the use of the Orthofix unilateral external fixation lengthening frame in repairing large segmental tibial defect yielded good results.

小腿由于前内侧缺少丰富肌肉组织覆盖,在交通事故、高空坠落及重物砸伤等高能量损伤中极易产生严重的肌肉、神经、血管等软组织损伤及骨缺损^{[1, 2]}。部分小腿高能量损伤患者因发生骨感染,创面经久不愈,其修复重建一直是临床中的难题,若治疗不当可能出现严重的残疾甚至截肢,给家庭和社会造成极大负担。此类患者的治疗原则为实现创面愈合,恢复肢体功能,减少并发症,让患者回归社会^{[3, 4, 5, 6, 7]}。本团队针对小腿大面积皮肤软组织损伤伴大段胫骨缺损患者,采用股前外侧穿支皮瓣游离移植联合Ilizarov牵拉成骨术进行骨搬运序贯治疗,达到预期效果。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。按照北京大望路急诊抢救医院（以下简称本单位）伦理委员会政策,可在不泄露患者隐私的情况下对其病历资料进行分析、使用。

1.1   入选标准

纳入标准：小腿存在广泛复杂创面,需皮瓣转移修复；GustiloⅢB和GustiloⅢC型开放性胫骨骨折,胫骨缺损长度≥9 cm；采用股前外侧穿支皮瓣游离移植联合骨搬运序贯治疗缺损；随访时间≥5个月。排除标准：病历资料不完整者。

1.2   临床资料

2020年4月—2024年1月,本单位收治8例符合入选标准的小腿大面积皮肤软组织损伤伴大段胫骨缺损患者,其中男6例、女2例,年龄17~58岁。骨折分型为GustiloⅢB型者5例、GustiloⅢC型者3例,致伤原因均为交通事故伤。患者在收治入本单位前均于外院行骨折外固定支架固定术。患者受伤至入院时间为8~62 d。入院后创面分泌物标本细菌培养结果为金黄色葡萄球菌者3例、肺炎克雷伯菌者3例、铜绿假单胞菌者2例。

1.3   治疗方法

1.3.1   创面床准备

入院后在患者全身情况稳定的基础上,根据药物敏感试验结果应用敏感抗生素1周。及时行创面彻底清创,去除坏死皮肤、感染失活组织、死骨和周围游离碎骨块,充分止血后,采用体积分数3%过氧化氢、碘伏、生理盐水反复冲洗创面。其中死骨的判定依据为影像学检查及术中观察结果（骨苍白或发暗、松止血带后骨组织表面无渗血）,如有疑虑则用骨凿去除骨组织表面物质或用钻头钻孔观察有无渗血^[8],同时用摆锯将胫骨缺损远近端修至平整,为Ⅱ期骨搬运做准备。本组患者清创后小腿创面面积17 cm×8 cm~30 cm×12 cm；胫骨缺损长度9~12 cm,平均10.3 cm。

1.3.2   皮瓣和/或皮片移植

于患者入院后11~13 d行Ⅰ期手术。术前行血管造影和采用多普勒血流仪检查供区皮瓣穿支情况及受区血管损伤情况。以髂前上棘与髌骨外侧缘连线为皮瓣轴线,在该连线中点附近定位来自旋股外侧动脉降支中较粗大分支,以该分支为皮瓣目标穿支,并根据小腿创面的大小和形状设计皮瓣。切开皮瓣内侧缘,在深筋膜下将皮瓣由内向外掀起,显露进入皮瓣的穿支,沿皮瓣穿支向深部游离,于股直肌与股外侧肌肌间隙解剖出旋股外侧动脉降支,采用“会师法”游离足够长度的皮瓣穿支。切取面积为18 cm×9 cm~32 cm×14 cm的皮瓣。将皮瓣转移至受区,与创面边缘简单固定数针后将供受区的动静脉进行端端吻合,然后封闭创面。对遗留创面,行大腿自体皮片移植。本组病例均吻合1条动脉2条静脉。

1.3.3   供瓣区处理

针对本组患者供瓣区的修复,1例患者行大腿自体皮片移植,3例患者行直接拉拢缝合,2例患者行髂腹股沟皮瓣移植,2例患者行阔筋膜张肌肌皮瓣推进修复。

1.3.4   骨搬运

待小腿大面积软组织损伤创面完全愈合后,行Ⅱ期手术。首先,拆除原有外固定支架,安装Orthofix单边外固定延长架（以下简称外固定延长架）。在C臂透视引导下,于胫骨远近端平行于关节面分别打入3枚Schanz钉,间距为2 cm,并安装滑块组件。根据术前规划的骨搬运方案,在预定截骨区域以均衡间距打入2枚Schanz钉,并与外固定延长架的延长杆牢固连接。术中需严格维持下肢力线,确保无内外翻或旋转偏移^[9]。随后,在胫骨近端干骺端使用直径2.5 mm钻头钻孔,并采用微创截骨器完成截骨。操作时需精细保护骨膜完整性,避免损伤周围血管、神经及肌腱,以维持截骨区域的血供,促进骨愈合^[10]。术后1周,待局部炎症反应消退后,开始骨搬运：通过外固定延长架的调节装置,以1 mm/d的速度牵拉截骨端,将中央骨段向骨缺损区域逐步延长。每天分4次完成牵拉,每次牵拉延长0.25 mm,每次间隔6 h。术后1周行X线检查,确认截骨端分离良好后,可根据骨痂生成情况调整牵拉速度及频率。术后每4周定期复查患肢X线,观察下肢力线是否维持正常、新生骨痂生成情况以及截骨端与骨缺损端的愈合进展。当骨痂直径>85%骨干直径与或断端矿化基本完成时,可考虑拆除外固定延长架,并在拄拐及陪护保护下逐步开始部分负重功能锻炼。待断端完全矿化后,可过渡至完全负重功能锻炼。术后管理需重点关注针道护理,定期消毒,预防针道感染。同时,指导患者进行邻近关节的主动功能锻炼,防止关节僵硬及挛缩,最大限度恢复肢体功能。

1.4   统计指标

记录Ⅰ期术中动静脉吻合情况及皮瓣供血方式,术后供受区皮瓣/皮片成活情况,受区创面愈合时间。记录Ⅱ期术后完成骨搬运耗时和外固定延长架保留时间及其间并发症发生情况。随访时,记录受区创面及患肢是否有不良事件发生。末次随访时,依据Paley评分对患肢骨折愈合情况进行评价并观察患肢功能。根据骨折愈合情况,Paley评分有优、良、可、差4个级别。

2.   结果

2.1   一般结果

本组2例患者旋股外侧动脉降支及伴行静脉与胫前或胫后动、静脉近端行端端吻合顺行供血、顺行回流；2例患者旋股外侧动脉降支与胫前动脉远端行端端吻合逆行供血,旋股外侧动脉降支伴行静脉与胫前静脉近端行端端吻合顺行回流；3例患者旋股外侧动脉降支与胫后动脉远端行端端吻合逆行供血,旋股外侧动脉降支伴行静脉与胫后静脉远端行端端吻合逆行回流；1例患者采用健肢血管桥式交叉供血游离皮瓣修复患侧小腿损伤。8例患者供受区皮瓣/皮片均成活,受区创面愈合时间为14~30 d。本组患者完成骨搬运耗时93~125 d,平均108 d,停止搬运后外固定延长架继续保留7~14个月,平均10.5个月；骨搬运期间,仅1例患者出现针道感染,经换药及加强护理后得到控制。随访时,受区创面未发生破溃,患肢未发生骨髓炎及再骨折。末次随访时,骨折愈合情况评定均为优；通过骨盆代偿,患者行走姿势及功能基本正常。

2.2   典型病例

例1

女,29岁,因交通事故伤致左胫腓骨粉碎性骨折,于外院行骨折外固定支架固定术。术后62 d收入本单位,体格检查显示部分胫骨外露且颜色灰暗,散在肉芽创面伴分泌物,皮肤软组织大面积损伤。入院后行创面分泌物标本细菌培养和药物敏感试验,3 d后结果回示金黄色葡萄球菌阳性,应用敏感抗生素万古霉素1周,其间对创面予以加强换药。入院后第12天,在全身麻醉下行左小腿清创（清创后创面面积为17 cm×12 cm）、死骨去除、设计股前外侧穿支皮瓣（面积为18 cm×13 cm）游离移植覆盖创面,同时设计阔筋膜张肌肌皮瓣（面积为16 cm×9 cm）接力覆盖供瓣区。采用旋股外侧动脉降支与胫前动脉近端行端端吻合顺行供血,旋股外侧动脉降支伴行静脉与胫前静脉近端行端端吻合顺行回流。术中观察到胫骨缺损长度约10 cm。术后14 d拆线,股前外侧穿支皮瓣和阔筋膜张肌肌皮瓣均完全成活,创面得到有效封闭。拆线后1周,拆除外固定支架行胫骨近端截骨+外固定延长架固定术。术后1周开始骨搬运,每天4次,延长速度为1 mm/d。每月定期复查X线,观察下肢力线是否偏移,新生骨发生情况；行CT三维重建、检查断端骨愈合情况。完成骨搬运耗时98 d。停止搬运后,外固定延长架继续保留8个月,其间无并发症发生。在骨折断端完全矿化后,予以拆除外固定延长架,患肢逐渐下地负重。出院后5个月随访,患肢未发生骨髓炎及再骨折。末次随访时,骨折愈合情况评定为优,双下肢长度基本一致,患肢功能良好。见图1。

图  1  股前外侧穿支皮瓣游离移植联合骨搬运序贯治疗例1患者左小腿大面积皮肤软组织损伤伴大段胫骨缺损的效果。1A.入院时,小腿大面积皮肤软组织损伤,骨质外露,颜色灰暗；1B.入院时,X线检查显示胫腓骨粉碎性骨折+外固定支架固定；1C.入院后第10天,Ⅰ期术前对皮瓣供区进行血管造影；1D.入院后第12天,行清创后去除坏死组织及骨质；1E.入院后第12天,Ⅰ期术中,设计股前外侧穿支皮瓣；1F.Ⅰ期术中,游离股前外侧降支穿支皮瓣；1G.Ⅰ期术中,将游离皮瓣移植覆盖小腿创面；1H.Ⅰ期术中,设计阔筋膜张肌肌皮瓣；1I.Ⅰ期术中,将阔筋膜张肌肌皮瓣推进覆盖供区创面；1J.Ⅰ期术后第14天,股前外侧穿支皮瓣成活,行拆线；1K.Ⅰ期术后第14天,覆盖供区创面的阔筋膜张肌肌皮瓣完全成活,行拆线；1L.Ⅱ期术中,X线检查显示胫骨近端被截骨,并用Orthofix单边外固定延长架固定,准备骨搬运；1M.Ⅱ期术后8个月完成骨搬运,CT三维重建图像显示骨折断端完全矿化,予以拆除Orthofix单边外固定延长架；1N、1O.分别显示Ⅱ期术后5个月双下肢基本等长、患肢站立单独负重功能良好

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例2

男,58岁,因交通事故伤致右小腿大面积皮肤软组织损伤及大段胫骨缺损,于外院行骨折外固定支架固定术。术后25 d收入本单位,体格检查显示创面几乎波及整个右小腿,胫骨缺损外露,肌肉损伤严重,足底感觉尚可,五趾定位差。入院后行创面分泌物标本细菌培养+药物敏感试验,4 d后结果回示铜绿假单胞菌阳性,应用敏感抗生素头孢他啶1周,其间对创面予以加强换药。入院后第13天在全身麻醉下行小腿软组织清创+去除坏死胫骨至渗血,将胫骨2个断端修至平整,观察胫骨缺损长度9 cm。清创后创面面积为25 cm×12 cm。切取面积为27 cm×13 cm的股前外侧穿支皮瓣游离移植修复右小腿胫前皮肤软组织损伤,将旋股外侧动脉降支与胫前动脉远端行端端吻合逆行供血,将旋股外侧动脉降支伴行静脉与胫前静脉近端行端端吻合顺行回流；对遗留创面采用大腿自体皮片移植修复。切取面积为23 cm×11 cm腹股沟皮瓣接力修复供瓣区创面。术后14 d拆线,供受区移植皮瓣/皮片均完全成活。拆线1周后拆除外固定支架,行胫骨近端截骨+外固定延长架固定术。术后1周开始骨搬运,每天4次,延长速度为1 mm/d。每月定期复查X线。完成骨搬运耗时为107 d。停止搬运后,外固定延长架继续保留8个月。在骨折断端完全矿化后,予以拆除外固定延长架,逐渐下地负重。出院后8个月随访,创面未发生破溃,患肢未发生骨髓炎及再骨折。末次随访时,骨折愈合情况评定为优,双下肢长度基本一致,患肢功能良好。见图2。

图  2  股前外侧穿支皮瓣游离移植联合骨搬运序贯治疗例2患者右小腿大面积皮肤软组织损伤伴大段胫骨缺损的效果。2A.入院时,X线检查显示小腿胫腓骨粉碎性骨折伴骨缺损,采用外固定支架固定；2B.入院后,清创后显示小腿大面积皮肤软组织损伤伴大段胫骨缺损；2C.Ⅰ期术前,进行双下肢血管造影；2D.入院后第13天,解剖股前外侧穿支皮瓣；2E.Ⅰ期术中,切取股前外侧穿支皮瓣；2F.Ⅰ期术中,将旋股外侧动脉降支与胫前动脉远端端端吻合逆行供血；2G、2H.分别为Ⅰ期术中,设计、切取23 cm×11 cm腹股沟皮瓣接力修复供瓣区创面；2I、2J.分别为Ⅰ期术中,采用自体皮片移植修复股前外侧穿支皮瓣覆盖右小腿胫前创面后剩余创面前、后；2K.Ⅰ期术后第14天,股前外侧穿支皮瓣及自体皮均成活,创面愈合；2L.Ⅰ期术后第14天,覆盖供区创面的腹股沟皮瓣完全成活,创面愈合；2M.Ⅰ期术后第21天,X线检查显示Orthofix单边外固定延长架固定患肢情况；2N.Ⅱ期术后8个月,CT三维重建显示骨折断端完全矿化,拆除Orthofix单边外固定延长架；2O.Ⅱ期术后8个月,患肢单独站立负重,功能良好；2P、2Q、2R.分别为拆除Orthofix单边外固定延长架后6个月,双下肢基本等长的X线检查结果、患肢站立位功能、患肢单独负重功能情况

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3.   讨论

小腿在外伤骨折后,骨折断端极易刺破皮肤,形成Gustilo Ⅲ型骨折,常伴有严重的软组织损伤和胫骨骨段缺损^[11]。此外,骨折后由于肌肉组织的牵拉,骨折端可能发生不同程度的移位,导致成角或旋转畸形^[12]。据统计,此类损伤占全部骨缺损的68%^[13]。针对这种复杂损伤,治疗目标不仅包括修复小腿大面积皮肤软组织损伤,还需解决大段胫骨缺损问题,既要实现结构重建,又要恢复功能。有研究者在关于Gustilo ⅢB、ⅢC型开放性胫骨骨折的保肢与截肢治疗成本效用分析研究中提出,除非肢体损伤严重到无法保留的情况,否则临床医师应优先考虑保肢治疗。长期观察表明,保肢治疗不仅成本更低,且后期功能恢复效果更佳^{[14, 15, 16]}。因此,在确保患者安全的前提下,保肢治疗应作为首选策略。

针对小腿创面,采用局部皮瓣及带蒂皮瓣进行修复的手术操作相对简单,但受局部组织量、血供条件及损伤程度等的影响,往往无法同时满足填补缺损及修复大面积创面的要求。因此,游离皮瓣是临床修复小腿复杂创面的理想方法^{[17, 18, 19, 20, 21]}。1983年,徐达传团队首次报道了股前外侧穿支皮瓣的解剖学应用研究,该皮瓣被誉为修复创面的“万能皮瓣”。其优势包括供瓣区隐蔽、可切取面积大（最大可达40 cm×20 cm）、血管蒂长且血管管径较粗、穿支位置恒定,且切取后不影响肢体功能。此外,还可根据需求切取不同类型的股前外侧穿支皮瓣、肌皮瓣或嵌合穿支皮瓣^{[22, 23]}。基于这些优点,本组8例患者均采用股前外侧穿支皮瓣封闭创面。然而,股前外侧穿支皮瓣的穿支解剖变异较大,因此术前对供区血管的评估至关重要。术前可通过CT血管造影结合多普勒血流仪,确定并标记旋股外侧动脉降支在髂前上棘至髌骨中心连线中点附近的第1穿支及其远侧的第2穿支穿出阔筋膜的体表位置,并在2条穿支穿出点连线上设计皮瓣。术中若未观察到旋股外侧动脉降支穿支,需继续向上解剖,在旋股外侧动脉降支与旋股外侧动脉横支之间寻找旋股外侧动脉斜支。需特别注意“斜支陷阱”,即斜支完全支配皮肤穿支,但其并非起源于降支。若选取旋股外侧动脉斜支,则应追溯其源动脉以确保皮瓣血供^{[24, 25, 26, 27, 28, 29, 30]}。此外,术中还需注意保护股神经,避免导致相关神经并发症^[31]。

高能量损伤常导致小腿大面积皮肤软组织损伤,并不可避免地伴有血管损伤^[32],因此在应用游离皮瓣覆盖创面时,受区血管的选择尤为关键,其直接关系到手术的成败。本组8例患者中5例患者胫前或胫后血管长段受伤、变形或栓塞。解决此类问题的临床常用方法如下。（1）继续向近端解剖受区血管至健康处,这就对供区血管蒂长度提出更高的要求,同时小腿上段肌肉丰富,血管解剖层次较深,增加了血管吻合难度。（2）进行血管移植,再将移植皮瓣与移植血管吻合,但该方法需增加吻合口数量,提高了血管危象的风险。（3）采用小腿平行桥接法游离移植皮瓣修复,但需牺牲健侧小腿主要血管,且术后需长时间限制性体位固定,并需二次手术断蒂。本组1例患者因胫前血管近端弹性差、内膜不光滑,远端逆行喷血不足,而胫后血管动脉粥样硬化严重,最终采用此法,取得了良好效果。（4）将游离皮瓣血管与小腿健康血管进行端-侧吻合,但操作难度大,可能危及小腿血液循环,甚至导致小腿坏死。基于此,本组5例患者采用远端吻合逆行供血、回流的方法。有研究表明,近端与远端血管吻合效果相同,但远端吻合逆行供血需满足病变血管远端弹性良好、内膜光滑且动脉逆行喷血呈直线状。该方法的优点在于不影响健肢血供、不牺牲健康血管,且小腿下1/3段肌肉较少,血管位置浅,易于解剖和吻合,操作简便。有研究者肯定了该方法的有效性^{[33, 34]}。针对静脉逆流,必须确保静脉呈充盈状态且回流良好,本团队认为其机制可能包括以下3点：（1）深静脉瓣发育不良,一旦静脉内压增高扩张,静脉瓣的功能即失效；（2）静脉间存在丰富的交通支,使静脉血能够迂回逆流；（3）在踝部区域,深-深静脉和深-浅静脉之间存在众多交通支,血液无须经过足底即可从深静脉返流入浅静脉,从而保证静脉回流的有效性。这些解剖和生理特点为远端吻合逆行供血提供了理论支持,使得该方法在小腿复杂创面修复中得以成功应用。

目前认为,当皮瓣切取宽度>8.0 cm时,供区创面通常无法直接缝合,而对于肥胖患者,这一宽度阈值甚至降低至6.0 cm。若强行拉拢缝合,轻则可能导致缝合皮缘坏死,重则引发骨筋膜室综合征,同时术后患者的不适感也会显著增加。本组病例充分体现了“供区关爱”理念^[35],在供瓣区拉拢缝合张力较大时,采用邻近皮瓣接力修复,尽量减少植皮,以避免植皮后可能出现的供区凹陷、皮片挛缩或与基底肌肉、肌腱粘连等问题。通过这一策略,不仅降低了供区并发症的发生率,也提高了患者的术后舒适度和功能恢复效果。

目前,胫骨缺损的治疗方法不断发展,常用方法包括自体骨植骨术、血管化腓骨移植、Masquelet技术及Ilizarov牵拉成骨术等。待皮瓣完全成活、小腿创面有效封闭后,本组病例采用Ilizarov牵拉成骨术,通过外固定延长架进行骨搬运,以解决大段骨缺损问题。自体骨移植要求受区皮肤完整、无感染且愈合前不能负重,时间较长。血管化腓骨移植虽可一次性重建胫骨长度并吻合血管,使移植腓骨产生血运,同时一期修复创面,但腓骨周径较细,塑形增粗需较长时间,早期负重易发生应力性骨折^[36],且因血管蒂长度有限,修复时需兼顾骨与软组织缺损,可能导致骨瓣血供不足^[37]。高能量损伤常伴腓骨骨折或软组织损伤范围大,限制了血管化腓骨移植的应用。Masquelet技术操作简单、安全、并发症少,但需二次手术且自体松质骨来源有限,难以满足长段骨缺损修复需求。相比之下,Ilizarov技术单向骨搬运仅需在胫骨远/近端一侧截骨,手术时间短、创伤小、并发症少,外固定延长架体积小、携带方便,便于患者护理。多项研究表明,Ilizarov技术单向骨搬运可有效修复大段胫骨缺损,骨折愈合优良率达90%以上,几乎所有患者均可实现骨性愈合^{[38, 39, 40]}。本团队认为,应用Ilizarov技术进行骨搬运时需注意以下几点：（1）截骨尽量靠近干骺端,以减少软组织张力对骨搬运段的影响,降低轴向偏移；（2）外固定延长架固定时确保远、近骨段对位对线良好,避免力线异常；（3）正侧位透视下延长滑杆与骨干解剖轴平行,防止搬运过程中骨段偏移；（4）搬运期间加强膝、踝关节主被动活动及下肢肌肉功能锻炼；（5）尽早下地带架部分负重训练,增加骨量,减轻失用性骨质疏松；（6）定期复查X线,观察骨痂生成及力线情况；（7）加强针道管理,预防针道感染；（8）若对接端接触面积不良,可行植骨手术以提高骨愈合质量。

综上所述,对于Gustilo ⅢB和Gustilo ⅢC型开放性骨折,Ⅰ期可采用股前外侧穿支游离皮瓣修复创面。在治疗过程中,高能量损伤常导致受区血管不同程度破坏,术中需根据具体情况灵活选择理想的血管吻合方式,如近端吻合顺行供血与回流、远端吻合逆行供血与回流或小腿平行桥接法交叉供血,以确保皮瓣血供充足。在此基础上,Ⅱ期应用外固定延长架对胫骨近端截骨进行骨搬运修复骨缺损,临床效果良好,为患者提供了可靠的功能恢复和结构重建方案。