脉搏轮廓心排血量监测技术在严重烧伤治疗中应用的全国专家共识(2018版).pdf
有效的血流动力学监测是现代危重症患者治疗的重要技术手段。脉搏轮廓心排血量(pulse contour cardiac output，PiCCO)监测技术是近年发展起来的一种新型血流动力学监测技术，可实现对患者血流动力学、心功能和肺水等指标的全面监测。与传统有创监测比较，PiCCO监测技术具有操作简单、安全、指标全面、适应人群广和实时动态等优点，在指导休克复苏、液体管理等方面具有重要价值。目前，PiCCO监测技术在ICU重症患者中已得到广泛应用，在烧伤患者中的应用也日渐增多。但是，由于烧伤患者存在创面和独特的病理生理学和血流动力学等因素，如何在烧伤患者中实施PiCCO监测，正确理解PiCCO监测参数的临床意义，以及基于PiCCO监测参数指导严重烧伤救治，尚缺乏统一认识。鉴于此，中国老年医学学会烧创伤分会组织国内烧创伤领域的著名专家学者，以文献进展为主要依据，汇集本领域专家的集体智慧和宝贵经验，撰写制订《PiCCO监测技术在严重烧伤治疗中应用的专家共识(2018版)》，旨在为严重烧伤患者更好地实施PiCCO监测和通过PiCCO监测指导严重烧伤救治提供参考意见。
PiCCO监测技术结合经肺热稀释法(transpulmonary thermodilution，TPTD)和动脉脉搏轮廓分析(artery pulse contour analysis)技术，实现对患者血流动力学、心功能和肺水等指标的全面监测。
TPTD是指通过中心静脉导管注射冷(<8 ℃)生理盐水，由此引起的血液温度变化被动脉端导管的热敏电阻感知，得到热稀释曲线，再通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得出心排血量。所有容量参数都是基于对热稀释曲线的更深入分析而得到。如心排血量与平均传输时间的乘积为胸腔内总热容积。胸腔内总热容积由肺内热容积与全心舒张末期容积(GEDV)构成。心排血量与曲线下斜时间的乘积为肺内热容积，由此可得出GEDV等。进一步还可得到肺血容量、血管外肺水(EVLW)、胸腔内血容积(ITBV)、肺血管通透性指数(PVPI)、全心射血分数(GEF)和心功能指数(CFI)等衍生参数。
动脉脉搏轮廓分析技术是指通过分析动脉压力曲线下面积可获得实时动态的每搏输出量(SV)，并进一步测算出其他参数。例如基于SV与心率的乘积可获得实时动态的心输出量，基于实时动态的心输出量与动脉血压的比值测算出外周血管阻力(SVR)，基于实时动态的SV变化测算出SV变异度(SVV)，基于动脉压力波形上升支的斜率测算出左心室收缩力指数(dPmx)等。
动脉脉搏轮廓分析技术测得的参数需间断通过TPTD校正。对血流动力学稳定患者建议每8小时校正1次[1]，>8 h的数据可信度下降；对血流动力学波动较大患者，校准频率应适当增加[2]。大量失血、快速补液或应用儿茶酚胺药物后，动脉脉搏轮廓分析技术与TPTD测得的数据有差异，需重新进行校准[3]。
PiCCO监测的参数几乎涵盖了所有血流动力学指标，包括心脏前负荷指标GEDV指数(GEDVI)和ITBV指数(ITBVI)，心功能指标心排血指数(CI)、CFI、GEF、dPmx等，心脏后负荷指标SVR指数(SVRI)。经动脉轮廓分析技术可获得动脉压、SV指数(SVI)、SVV、脉压变异等参数。此外，PiCCO监测技术还可获得肺相关指标EVLW指数(EVLWI)和PVPI。见表1。
由于烧伤早期大量液体复苏引起体温变化，PiCCO监测技术问世后未在烧伤领域第一时间展开应用。然而，后续研究显示PiCCO监测结果的重复性与体温无关[5]。通过TPTD测得的心排血量、SVI、SVRI、GEDVI、EVLWI等参数与采用金标准测量的结果有良好的一致性[6,7,8]，提示PiCCO监测技术在严重烧伤患者中具有良好可靠性。
PiCCO监测技术适用于需要进行血流动力学、心功能、容量状态和肺水监测的烧伤患者，优先推荐在严重烧伤救治中使用。
严重烧伤休克期血流动力学呈"低排高阻"，即CI低于正常值和SVRI明显高于正常值。回吸收期血流动力学呈"高排低阻"，即CI持续升高，甚至超出正常值上限；SVRI进行性降低，甚至低于正常值下限。相对于CVP和肺动脉楔压，GEDV和ITBV能更准确地反映心脏前负荷，且不受呼吸和心脏功能的影响[9,10]。GEDV与ITBV之间有良好相关性，ITBV＝1.25×GEDV－28.4[11]。GEDV与ITBV在严重烧伤休克期低于正常值下限，随后上升，回吸收期可达或超过正常值上限[12]。SVV可用于判断容量反应性，但受自主呼吸影响。在患者充分镇静和容量控制性通气条件下，SVV比CVP、GEDV等静态指标能更好地反映患者的容量反应性[4]。
建议：采用PiCCO监测患者CI、GEDV、ITBV和SVV，以有助于指导严重烧伤患者的容量管理，避免补液过少或补液过多。
液体复苏是防治烧伤休克的关键。补液不足或补液过度都将诱发脏器损害，使病情恶化。理论上，以血容量参数指导补液，较之传统指标如尿量和血压，有利于提高烧伤休克复苏的精准度。
PiCCO容量参数GEDV和ITBV代表心脏前负荷。GEDV和ITBV可避免胸腔内压力、心血管顺应性、机械通气、血管活性药物等因素对传统压力参数的影响，因而较传统压力参数能更准确地反映患者的真实容量状态。Aboelatta和Abdelsalam[13]以ITBV>800 mL/m2、CI>3.5 L·min－1·m－2为烧伤休克复苏目标，设定当EVLW>10 mL/kg时限制液体输入，患者的补液量明显高于预期且尿量升高至正常的5～6倍，但病死率与按照Parkland公式指导的液体复苏组比较无明显差异。这提示，由于烧伤后血管通透性升高、大量液体漏出，使得容量在休克期内很难达到正常值，且极易补液过量加剧水肿。2013年，Sánchez等[14]提出"允许性低血容量"的观点，采用以CI>2.5 L·min－1·m－2、ITBVI>600 mL/m2、乳酸<2 mmol/L作为烧伤休克期液体复苏的目标值，证明以乳酸和低于正常值的前负荷指标作为复苏终点具有良好的安全性，且可以避免补液过量。
建议：烧伤休克期补液不能以追求PiCCO容量参数的正常值作为液体复苏目标；相反，"允许性低血容量"理念可能更适合于烧伤休克期液体复苏。采用PiCCO容量参数指导烧伤休克复苏时，应联合其他指标，如生命体征、尿量、血气分析及血生化检查，以更客观全面评价复苏效果。
EVLW由PVPI、肺毛细血管内静水压、肺间质静水压、肺毛细血管内胶体渗透压和肺间质胶体渗透压共同决定[15]。若EVLW、PVPI明显升高，而ITBV正常，提示患者因肺血管通透性增加导致肺水增加(如ARDS)；若EVLW、ITBV明显升高，而PVPI正常，提示患者因为静水压升高(如大量输液或左心衰等)导致肺水增加。
EVLWI与严重烧伤患者肺功能损害和预后呈明显正相关[16]。EVLWI>10 mL/kg是ICU危重患者(多数为脓毒症患者)普遍的肺水肿诊断标准，但研究显示外科重症患者的EVLWI普遍低于ICU非外科脓毒症患者，提示EVLWI值在不同疾病中存在异质性[17]。目前，有关严重烧伤患者肺水肿的EVLWI诊断标准尚不清楚。研究显示，严重烧伤患者休克期EVLWI少见异常升高，但回吸收期呈上升趋势，甚或超过正常值上限[18]。其间，CI呈上升趋势、PVPI呈持续下降趋势[19]。这提示，严重烧伤EVLWI异常多发生于回吸收期，且多为非心脏和血管通透性因素所致。
建议：休克期恰当的液体复苏和回吸收期采取限制性容量管理，以有助于防止EVLWI异常升高和预防肺水肿。联合应用PVPI、EVLWI和ITBV等参数，以有助于预测严重烧伤肺水肿发生风险和判断肺水肿类型。
对于严重烧伤患者，动脉导管与中心静脉导管留置3～7 d是安全的[26]。
PiCCO监测技术禁用于存在动脉插管和中心静脉插管禁忌证的严重烧伤患者，如伴有穿刺部位感染和严重全身出血性疾病等。
CRRT使测得的CI和GEDVI较真实值小幅下降，而EVLWI较真实值小幅升高[29,30,31]。当PiCCO监测的中心静脉导管位于股静脉，透析导管位于锁骨下/颈内静脉时，CRRT将对PiCCO监测结果产生明显影响[4]。
建议：对行CRRT治疗的严重烧伤患者实施PiCCO监测时，应注意选择正确的置管部位。为避免CRRT对PiCCO监测的影响，宜在CRRT启动前或CRRT停止后且待血温恢复稳定，再考虑行PiCCO监测参数测量。
低水平的呼气末正压(PEEP)对GEDVI、SVRI、GEF、CFI、dPmx、CI等指标的影响有限，而高水平的PEEP对上述指标有较大影响且较为复杂[32,33,34]。高水平PEEP对EVLWI的影响表现在：一方面，高水平PEEP对肺微血管产生挤压作用，减少冷指示剂的扩散，使EVLWI的实测结果偏低[35]；另一方面，高水平PEEP又使肺血流重分布至之前血供不充分部位，使EVLWI的实测结果偏高[36]。两方面作用叠加对EVLWI的最终影响目前尚不明确。有研究显示，PEEP在10～20 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)之间时，TPTD测得的EVLWI与定量CT测得的结果有良好相关性[37]。动物实验表明，机械通气时，低潮气量降低SVV、脉压变异对低血容量状态判断的准确性，建议进行SVV、脉压变异监测时保持潮气量>8 mL/kg[32]。
建议：对机械通气的烧伤患者实施PiCCO监测时，应考虑和评估PEEP对EVLWI测量值的影响和潮气量对SVV、脉压变异测量值的影响。
(1)存在心脏内从左向右反流、严重瓣膜反流患者。反流使得冷生理盐水传输时间延长，从而获得平坦、延长的热稀释曲线，导致GEDV和EVLW的测量值高于实际值[4]。(2)存在主动脉瘤、主动脉狭窄、巨大肺栓塞或肺叶切除术后患者。(3)接受主动脉内球囊反搏治疗的患者，其经动脉脉搏轮廓分析技术获得的参数失效，但TPTD获得的参数仍有效。
较之传统有创监测技术，PiCCO监测存在诸多优势，但由于烧伤尤其严重烧伤病理生理变化的复杂性，如何利用PiCCO监测技术指导严重烧伤救治，相关认识仍属初浅，尤其在指导烧伤休克液体复苏和肺水肿监测与预防等方面，尚存在理想目标值难以确定等亟待解决的关键问题，阻碍了该技术在烧伤救治中发挥更好的指导作用。在此，期望全国烧创伤领域专家、同道在应用PiCCO监测技术时予以重点关注，注重相关数据的分析、总结，深化PiCCO监测技术在严重烧伤救治中的理论与实践认识，为本共识的修订提供更为丰富的临床和科学依据。
《脉搏轮廓心排血量监测技术在严重烧伤治疗中应用的全国专家共识(2018版)》编写组
顾问：付小兵(解放军总医院)
夏照帆(海军军医大学第一附属医院)
孙永华(北京积水潭医院)
组长：黄跃生[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院]
专家组成员(单位名称以拼音排序、姓名以姓氏笔画排序)：安徽医科大学第一附属医院徐庆连，北京积水潭医院张国安，福建医科大学附属协和医院陈昭宏，甘肃省人民医院周军利，《感染、炎症与修复》杂志郭方，广州军区广州总医院程飚，哈尔滨市第五医院李宗瑜，海军军医大学第一附属医院唐洪泰，河北医科大学第一医院张庆富，吉林大学中日联谊医院高庆国，暨南大学医学院附属广州红十字会医院李叶扬，解放军第三〇六医院姜玉峰，解放军第一五九医院林国安，解放军总医院第一附属医院杨红明、姚咏明，空军军医大学西京医院胡大海、费舟，南昌大学第一附属医院郭光华，南通大学附属医院张逸，山东大学附属省立医院霍然，山西医科大学第六医院明志国、段鹏、雷晋，上海交通大学医学院附属瑞金医院陆树良，天津市第一中心医院李小兵，无锡市第三人民医院吕国忠，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院谢卫国，浙江大学医学院附属第二医院韩春茂，《中华创伤杂志》刘国栋，《中华烧伤杂志》王旭，中南大学湘雅医院张丕红，中山大学附属第一医院刘旭盛，遵义医学院附属医院魏在荣
