负压封闭引流技术在烧伤外科应用的全国专家共识(2017版).pdf
创面处理是烧伤治疗最根本的措施，主要包括清创、感染防治和创面修复等。传统创面处理方法是在外科手术清创的基础上，局部使用外用药物和敷料，并根据烧伤创面深度待其自然愈合或移植皮肤修复。深度烧伤创面坏死组织自然溶解脱落较为缓慢，大量坏死组织附着于创面，往往会引起创面感染，进而造成创面愈合延迟甚至难愈。由此可见，烧/创伤创面局部清创、引流是创面处理的重要步骤之一。
1954年REDON等[1]提出真空负压伤口引流技术的概念，并于1959年将真空负压伤口引流装置Sterimed应用于外科临床，达到了增强引流效果、减轻感染、促进伤口愈合的目的。1977年Fox等[2]首先提出持续负压吸引可加速创面愈合的观点。1993年Fleischmann等[3]创造性地将传统负压引流与现代封闭性敷料相结合，该新型引流技术首先被用于治疗感染创面并取得显著疗效。1997年Argenta和Morykwas[4]采用多孔的聚氨酯海绵为负压封闭材料，达到了更好的引流效果，并获得了美国食品药品监督管理局的认可，在北美和欧洲等地推广应用。1994年裘华德教授将负压技术引入国内，研发出VSD技术和装置，之后各种负压治疗产品也陆续进入国内市场，在普通外科、骨科、烧伤科广泛应用并取得良好效果。
尽管负压治疗技术在烧伤外科领域应用广泛，但是在临床上存在认识不统一、方法各异的现象。基于这样的背景，由中华医学会烧伤外科学分会、《中华烧伤杂志》编辑委员会组织全国烧伤学术界专家讨论和编写本共识，目的在于汇集国内外临床研究成果及专家同行经验，就VSD技术的适应证、应用材料、负压管理等方面达成共识，形成较为规范统一的治疗方案，供临床使用时参考。
本共识借鉴1996年英格兰北部循证指南制订项目发布的证据分级标准和推荐强度[5,6]，由专家组对负压治疗在烧伤创面应用的相关问题进行充分讨论，最终确定相应的推荐意见。推荐等级依次为Ⅰ级，即严格的随机对照试验(RCT)、荟萃分析或系统评价；Ⅱ级，即队列研究或病例对照研究；Ⅲ级，即非对照研究或观察性研究。相对应的推荐强度依次为A(治疗明确有效)、B(治疗可能产生的风险与效果不是非常明确)和C(目前阶段的倾向性选择)3个等级。见表1。
不同的负压治疗产品名称各异，如创面吸引封闭技术、负压辅助闭合治疗技术、创面表面负压技术、负压创面治疗技术(NPWT)、VSD等，但是所表达的内涵基本一致，即都是通过特殊材料覆盖创面，以医用薄膜封闭创面，再外加负压引流，最终达到治疗目的。
目前国内广泛使用"VSD"一词，因其涵盖"负压"、"封闭"、"引流"3个层面的内容，其内涵超出创面应用范畴，包含其他部位的应用，如体内腔隙引流的含义，涵盖面更为宽泛。近年来，"VSD"一词已为人民卫生出版社出版的《黄家驷外科学》《负压封闭引流技术》等专著及《中华烧伤杂志》等许多中文期刊发表的文章采用。国外文献较多使用"NPWT"一词，其涵盖"负压"、"创面"、"治疗"3项内容。本共识建议，"VSD"和"NPWT"均可以使用。
负压治疗可保护创面、促进创面愈合，植皮区准备、提高植皮成活率，提高患者的舒适度等。其机制为减少创面分泌物，提供湿润环境；减轻水肿，改善局部血运；促进血管化、肉芽形成；加速上皮细胞生长和创面上皮化；防止外界环境中微生物侵袭感染；促进创基血管化，固定皮片；减少换药频率，减轻换药疼痛，控制创面的渗出与异味[7,8,9,10,11,12,13,14]。另外，负压治疗还可减轻护理工作，缩短住院时间，预防并发症[15]。见表2。
负压治疗的创面覆盖材料大体可以分为两大类，即聚乙烯醇(PVA)和聚氨酯材料(表3)。PVA材料孔隙致密，孔径为100～300 μm[16]；为亲水性，生物相容性好；弹性好，有一定的可塑性，抗牵拉能力强，肉芽不易长入网孔，故可用于深部创腔或窦道。但PVA材料因孔径小易堵管，且后期材料易变硬，不适用于间歇式吸引模式，一般可使用5～7 d。聚氨酯材料孔径为500～650 μm，通透性较好，不易堵管，能够及时吸收深层创面的渗出液，因而适用于渗出液较多且含沉淀物较多的感染性创面。聚氨酯材料质地更柔软，能够把负压均匀地传导至创面，刺激肉芽组织生长，可结合间歇负压吸引模式起到脉冲式正向血流调节作用，形成"剪切力"刺激肉芽组织生长，一般建议使用3～5 d。但聚氨酯材料为疏水性，且孔径大，不建议应用于深部创腔或窦道，以免肉芽组织长入，取出时易损伤组织、造成出血。也有研究者将PVA和聚氨酯材料制备在负压覆盖材料正反两面，根据创面情况选择一面贴敷创面，方便临床使用。此外，还有研究者在聚氨酯材料中添加其他成分，如银离子或硅酮，制成含银离子或硅酮的聚氨酯泡沫材料[17,18]。
负压治疗的负压值大小与治疗效果、并发症的发生均有着密切关系，因此，负压值设定十分重要，应根据患者和创面的具体情况进行设定。
就负压技术而言，负压表显示的"负压值"其实并不是创面表面真正接收到的负压值，创面实际受压往往低于设定负压值。选用的材料及负压监测仪不同，引流管长度以及管道并联程度不同，会使得创面实际接收到的负压值与所设定的负压值有所不同。目前国内负压装置分为2种，一种是可移动式负压调控仪器，在创面处设置负压感受器，设定的负压基本接近创面实际受压；另一种是采用病房墙壁中央负压装置，通过连接管道与负压引流管连接，所设定的负压通过连接管道逐渐衰减，至创面后实际受压低于设定的负压值。由此可见，使用病房墙壁中央负压装置时，负压值设定应稍大。
Morykwas等[19]进行负压治疗尝试，使用的负压值范围为－53.2～0 kPa(－400～0 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，观察到－16.6 kPa(－125 mmHg)的负压治疗最有利于增加局部血运。同时他们提出，与持续模式比较，间歇模式能显著增加局部血运及促进肉芽组织生长。因此，既往认为－16.6 kPa为最佳负压值。但近年来的大量基础和临床研究认为，－10.6 kPa(－80 mmHg)是血流灌注和细胞生长的最佳负压值[20,21]。负压过高可引起组织缺血，尤其是患者患有外周血管疾病、糖尿病足及在烧/创伤早期时等；也有引起出血的风险，疑似凝血功能障碍的患者应避免使用过高负压。目前认为较低的负压更适合大多数创面，对糖尿病足、血管损伤性创面等而言，一般－10.6～－8.0 kPa(－80～－60 mmHg)大小的负压较为合适[22,23]。严重污染、水肿创面起始治疗时，应该选择较高的负压值；使用面积较大或者客观原因导致创面封闭不严密时，亦应适当增加负压值。
负压治疗模式有3种，即持续、间歇和循环模式。间歇模式常为持续吸引5 min，暂停2 min。某些血运欠佳创面或必须环形包扎的创面，可应用间歇模式行负压治疗。该负压模式造成泡沫敷料舒张和紧缩变化，有时会引起创面疼痛。循环模式是指负压值在设定的范围内[－16.6～－6.6 kPa(－50～－125 mmHg)]规律性循环变动，创面始终处于负压状态，治疗效果与间歇模式类似，但疼痛明显减轻[24]。目前该模式临床应用较少，操作参数设定有待进一步实践。一般认为，间歇模式的负压效果优于持续模式[19,25]，可以根据创面类型进行选择或联用。不同类型创面的负压值设定及负压模式推荐[26]见表4。
研究显示，负压治疗在烧伤科较多地应用于成人或小儿深Ⅱ度烧伤创面、创伤创面、电烧伤创面、热压伤创面、肉芽创面、真皮替代物移植创面或植皮创面床术前准备、植皮创面术后固定，同时也适用于慢性创面，包括糖尿病足溃疡、压疮、静脉溃疡等[27,28]。本共识主要对以下几类创面的适应证进行介绍。
深Ⅱ度烧伤创面损伤深度达真皮深层，表面存在较多坏死组织，易导致创面进行性加深、感染，创面愈合时间长。烧伤创面处理的目的在于防止创面加深、感染、水分蒸发，提供适合于创面愈合的温湿环境。急性深Ⅱ度烧伤创面可分为坏死带、淤滞带和充血水肿带，炎症因子和组织水肿可促使淤滞带内形成微血栓，进一步引起细胞坏死，加深创面。动物实验和临床研究证实，负压治疗能够增加深Ⅱ度烧伤创面局部血流灌注，减轻组织水肿和疼痛，降低创面继续加深的概率[8,29]，同时可以促进坏死组织溶解脱落、加速创面愈合[8]，提高创面愈合质量[30]。
推荐：深Ⅱ度烧伤创面早期可以使用负压治疗，能减轻水肿和疼痛，提高创面愈合质量(推荐强度：B)。对于坏死组织较多的深Ⅱ度创面，可以早期应用薄层削痂联合负压治疗策略，加速创面愈合(推荐强度：A)。
植皮成活率与创面床肉芽组织新鲜程度密切相关。有研究比较了负压治疗与纱布敷料预处理创面后的植皮效果，结果表明负压治疗能够显著提高植皮成活率[31]。
推荐：负压治疗可用于植皮创面床的术前准备，培育肉芽组织(推荐强度：B)。
负压治疗对于植皮创面分泌物的引流、皮片固定具有良好作用。RCT研究显示，在自体网状皮移植覆盖的烧伤创面上应用－10.6 kPa(－80 mmHg)的负压持续吸引，可提高皮片成活率，缩短创面愈合时间，减轻患者痛苦[32]。有研究显示，负压治疗尤其适用于如颈部、腋窝、臀部、会阴部、关节部位等特殊部位植皮术后的固定，可减少移植皮片丢失和降低再次植皮的概率[13,33,34,35]。
推荐：负压治疗可提高烧伤创面移植皮片的成活率，加快创面愈合(推荐强度：A)。适用于不规则部位如颈部、腋窝、臀部、会阴部、关节部位植皮术后的固定(推荐强度：C)。
真皮替代物移植的关键在于能否迅速血管化，以便为后期移植自体薄皮片提供良好的受皮条件。负压治疗可使ADM支架与创面基底充分贴合、加速真皮支架的血管化、提高植皮成活率。国内外研究表明，负压治疗能加速真皮替代物的血管化进程，提高自体皮片的黏附性[36,37]，减少因皮下血肿所致植皮失败；减轻创面的细菌负荷、防止创面感染[38]，提高皮片成活率及修复质量[39,40]，长期观察瘢痕增生较轻[41]。
推荐：负压治疗能促进真皮替代物血管化进程，提高自体刃厚皮及真皮替代物复合移植的效果(推荐强度：A)，后期植皮区皮肤弹性相对较好(推荐强度：B)。
电烧伤创面常伴有较多肌肉坏死和大血管暴露，创面易感染和出血。多数情况下，早期清创常难以彻底清除坏死组织，需要多次反复清创。联合负压治疗可减轻组织水肿，加速坏死组织脱落，保护间生态组织，促进肉芽组织生长。
推荐：清创联合多次负压治疗，能促进电烧伤创面坏死组织脱落，保护间生态组织，减轻患者痛苦，缩短疗程(推荐强度：C)。
对于电烧伤创面尤其为大面积受损时，专家组强调：(1)清创时尽量保留间生态组织、血管、神经、肌腱，伴有重要血管、神经及骨质外露时，要尽早移植皮瓣、肌皮瓣或皮片封闭创面，条件不允许Ⅰ期覆盖创面时可以酌情使用负压治疗。(2)电烧伤创缘的血管存在不同程度的损伤，持续处于负压状态下易破裂出血，因此只能选择间歇模式，并且负压值宜从小到大、循序渐进，其间需严密观察创面有无活动性出血。
热压伤创面主要分布在手、前臂。进行创面评估后常规的治疗方法包括急诊焦痂切开减张、切痂清创术，随后根据创面情况选择Ⅰ期移植皮片、游离皮瓣或腹部带蒂皮瓣修复。有研究显示，使用负压技术处理热压伤创面，能促进组织水肿消退和肉芽组织生长，再Ⅱ期移植皮片覆盖创面[42]。如出现大范围肌腱、骨质外露，在彻底清除坏死组织后宜尽早移植皮瓣修复创面，以期达到较佳疗效。
推荐：轻度、不伴有大范围肌腱或骨质外露的热压伤创面，可以采用负压治疗培育肉芽组织，行Ⅱ期植皮术封闭创面，术后尽早实施康复治疗(推荐等级：C类)。
小儿应用负压治疗需重视负压值、材料及模式的选择。年龄较小的患儿采用－10.0～－6.6 kPa(－75～－50 mmHg)负压，年龄较大的患儿采用－16.6～－10.0 kPa(－125～－75 mmHg)负压[43]。鉴于成人使用－10.6 kPa(－80 mmHg)负压即可满足治疗需要[20,21]，因而建议小儿负压值不宜超过－10.6 kPa。一般而言，小儿烧伤创面适宜采用聚氨酯材料[44]，如果肉芽组织生长旺盛，可改用PVA材料，或在创面与负压材料之间增加非黏性层，以避免肉芽组织长入覆盖材料[45]。间歇模式较持续模式更容易诱导肉芽组织生长[46]，过度生长的肉芽组织长入覆盖材料在更换敷料时可引起疼痛，并且间歇模式在实施过程中也会引起创面疼痛，小儿通常难以耐受，因此建议使用持续模式负压治疗小儿烧伤创面。负压治疗有可能造成液体额外丢失，年龄越小危险性越大，因此要密切观察引流液量，必要时及时补液[44]。
推荐：小儿烧伤创面负压治疗首选聚氨酯材料，2～3 d更换1次，负压模式首选持续模式(推荐强度：C)。负压设定原则上不应超过患儿动脉收缩压(推荐强度：C)，2岁以内患儿的负压值为－10.0～－3.3 kPa(－75～－25 mmHg)，2～12岁患儿的负压值为－10.0～－6.6 kPa(－75～－50 mmHg)，13～18岁患儿的负压值为－13.3～－10.0 kPa(－100～－75 mmHg)。
伴有坏死焦痂的Ⅲ度烧伤创面是负压治疗的禁忌证[4,47]，必须去除坏死组织后再应用负压治疗。对于存在活动性出血、血管及神经裸露未予覆盖、局部恶性肿瘤、存在大量坏死组织、供养动脉病变、硬脑膜缺损伴脑脊液漏等创面，不可使用负压治疗[48]。裸露内脏器官表面谨慎使用负压治疗。合并厌氧菌、真菌感染创面，脓皮病创面以及大面积烧伤休克期不建议使用负压治疗。
负压治疗常见的并发症为周围皮肤浸渍、湿疹等。负压材料覆盖创面时间过长，肉芽组织会过度生长，移除材料时易造成创面出血及组织损伤；若泡沫材料遗留在创面组织中，易继发感染[49]。此外，负压值选择不当，可造成创面出血或皮肤缺血坏死。
负压治疗在应用过程中需注意以下几点：(1)负压治疗不能替代外科清创手术。若使用负压后创面情况依然不佳，需及时重新评估创面，选用或联用其他治疗方法。(2)对于颅骨缺损及关节部位、重要血管、重要神经暴露的创面，应首选皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣等正常皮肤软组织封闭创面。暂时无条件者可以采用生物敷料覆盖再酌情选用负压治疗。使用过程中需严密观察引流液情况，避免出血，并适当降低负压或减少使用时间。(3)大面积削痂术后、患者长期服用抗凝剂情况下，谨慎使用负压治疗，使用前应确切止血，使用后严密观察出血情况，必要时移除创面覆盖材料，彻底止血[4]。
尽管负压治疗给临床工作带来新的治疗理念和技术，但负压治疗并不能替代外科清创手术和创面修复手术。负压治疗技术作为外科辅助治疗，应在准确、全面评估创面和患者全身情况下，充分发挥其优势，切忌无原则滥用。
最后，希望全国烧伤学术同道在负压治疗过程中密切关注不同患者、不同创面所使用的覆盖材料、负压值、应用时间的差异，为本共识的再修订提供更多的临床资料证据。
顾问：第二军医大学长海医院夏照帆 解放军总医院付小兵
组长：第四军医大学西京医院胡大海 第三军医大学西南医院黄跃生
执笔：上海交通大学医学院附属瑞金医院郇京宁、原博
成员(单位名称及姓名以拼音排序)：安徽医科大学第一附属医院徐庆连，北京积水潭医院张国安，第二军医大学长海医院贲道锋、唐洪泰，第三军医大学西南医院罗高兴、彭毅志、王旭、吴军，第四军医大学西京医院陶克、王洪涛，福建医科大学附属协和医院陈昭宏，广东省人民医院陈华德，哈尔滨市第五医院李宗瑜，暨南大学附属广州市红十字会医院李孝建，解放军第三〇九医院贾赤宇，解放军总医院第一附属医院柴家科、杨红明、姚咏明，昆明医科大学附属儿童医院付晋凤，兰州军区兰州总医院刘毅，南昌大学第一附属医院郭光华，南京大学医学院附属鼓楼医院谭谦，南通大学附属医院张逸，山东大学附属省立医院王一兵，山西省烧伤救治中心雷晋，上海交通大学医学院附属瑞金医院陆树良，深圳市第二人民医院范锟铻，石河子大学医学院第一附属医院李保国，四川大学华西医院岑瑛，天津市第四医院刘群，温州医科大学附属第一医院林才，无锡市第三人民医院吕国忠，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院谢卫国，新疆维吾尔自治区人民医院刘小龙，浙江大学医学院附属第二医院韩春茂，郑州大学第一附属医院崔正军，郑州市第一人民医院牛希华，中南大学湘雅医院黄晓元、张丕红，中山大学第一附属医院刘旭盛，遵义医学院附属医院魏在荣
