中华烧伤与创面修复杂志

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彭曦

2019, 35(5): 321-325. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.001

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摘要:
营养治疗是烧伤综合救治的重要组成部分，在重症烧伤的治疗中发挥重要作用，但其疗效尚待进一步提高。随着对烧伤后机体代谢规律认识的不断深入，营养治疗的原则和措施发生了一些变化。一方面营养治疗应与烧伤后代谢改变相适应；另一方面营养要以调控机体代谢，保护脏器功能，维护内环境稳定为首要目标。为此，在能量供给、营养时机和营养途径等几个关键环节需进行相应调整，以期提高营养疗效，改善患者临床结局。

儿童重度烧创伤后骨骼肌蛋白转化的影响因素

陈晓丽(译者), 彭曦(审校者)

2019, 35(5): 325-325. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.101

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摘要:

烧伤营养方案中微量元素摄入量的调整：一项队列研究

纪月异(译者), 彭曦(审校者)

2019, 35(5): 325-325. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.102

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摘要:

叶黄素对烧伤大鼠多脏器损伤的保护作用

纪月异(译者), 彭曦(审校者)

2019, 35(5): 332-332. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.103

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摘要:

早期肠内营养可降低严重烧伤患者病死率改善预后：一项基于随机对照试验的荟萃分析

陈晓丽(译者), 彭曦(审校者)

2019, 35(5): 397-397. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.104

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127例大面积烧伤患者休克期高乳酸值与死亡风险关联的回顾性队列研究

丁晓斌, 陈建, 杨雨婷, 彭曦, 颜洪, 彭毅志

2019, 35(5): 326-332. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.002

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摘要:
目的分析大面积烧伤患者休克期血清乳酸值与死亡风险的关系及相关影响因素。方法回顾性分析2009年1月—2013年12月陆军军医大学第一附属医院全军烧伤研究所和2016年1月—2018年12月西南医科大学附属医院整形烧伤外科收治的符合入选标准的127例大面积烧伤患者(男111例、女16例)的临床资料，患者年龄为21～62岁，烧伤总面积>50%体表总面积，患者入院后均行抗休克治疗。(1)按照治疗结局，将患者分为存活组98例和死亡组29例。统计患者性别、年龄、烧伤总面积、Ⅱ度烧伤面积、Ⅲ度烧伤面积、简化烧伤严重指数(ABSI)、伤后入院时间、合并吸入性损伤患者数、合并急性肾衰患者数，以及入院时与入院后12、24、36、48 h血清乳酸值。(2)按照入院后48 h血清乳酸值最佳阳性截断值，将患者分为高乳酸组和正常乳酸组。统计患者年龄、性别、烧伤总面积，入院后48 h尿素氮、肌酐、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血清总胆红素、碱性磷酸酶(ALP)、白蛋白、白细胞计数、血小板计数、淋巴细胞计数、凝血酶原时间(PT)、红细胞比容、氧合指数、呼吸指数、肺泡-动脉氧分压差、入院后48 h平均动脉压，入院后48 h内平均尿量、入院后48 h内静脉补液总量、入院后第1个24 h每千克体质量补液量、入院后第1个24 h每1%体表面积每千克体质量补液量，入院后第1个24 h每千克体质量每小时尿量、院内死亡百分比。对数据行t检验、χ²检验、Fisher确切概率法检验，采用Cox回归分析筛选影响患者预后的独立危险因素，绘制127例患者入院后48 h血清乳酸值的受试者工作特征曲线，评估其对患者死亡的预测效果，测定最佳阳性截断值。采用多因素logistic回归分析筛选导致血清乳酸升高的独立危险因素。结果 (1)存活组和死亡组患者在烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积以及ABSI方面比较差异有统计学意义(t＝6.257、4.476、5.727，P<0.01)，而组间其他指标水平相近。(2)死亡组患者入院时及入院后12、24、36、48 h血清乳酸值分别为(4.00±0.28)、(4.50±0.26)、(4.02±0.31)、(3.48±0.22)、(3.40±0.19)mmol/L，均显著高于存活组(3.30±0.21)、(3.20±0.19)、(2.33±0.17)、(1.85±0.18)、(1.50±0.09)mmol/L，t＝14.552、29.603、38.133、40.648、74.973，P<0.05或P<0.01)。(3)Cox回归分析显示，入院后48 h血清乳酸值是影响患者预后的独立危险因素，风险比＝1.853，95%置信区间＝1.342～2.559，P<0.01。(4)对127例患者死亡预测的入院后48 h血清乳酸值的受试者工作特征曲线下总面积为0.811(95%置信区间＝0.699～0.924，P<0.01)，血清乳酸值的最佳阳性截断值为1.75 mmol/L，其对死亡预测的敏感度达75.0%、特异度达79.5%。(5)高乳酸组34例与正常乳酸组93例患者在烧伤总面积、ALT、AST、ALP、PT、血清总胆红素、入院后48 h内静脉补液总量以及入院后第1个24 h每千克体质量补液量、院内死亡百分比方面比较，差异有统计学意义(t＝3.592、6.797、10.367、2.089、2.880、4.517、2.984、4.044，χ²＝58.498，P<0.05或P<0.01)；组间其他指标水平相近。(6)多因素logistic回归分析显示，AST和血清总胆红素是血清乳酸升高的独立危险因素，比值比＝1.021、1.064，95%置信区间＝1.001～1.040、1.001～1.132, P<0.05。结论入院后48 h血清乳酸值能独立预测大面积烧伤患者死亡。肝脏损伤是导致烧伤休克期高乳酸血症的重要危险因素，广泛的血管通透性增加与复苏过程给予大量液体是导致腹腔脏器损伤加重的核心因素。

胰岛素治疗对严重烫伤大鼠骨骼肌消耗的作用及相关机制

褚万立, 柴家科, 王晓腾, 韩绍芳, 刘玲英

2019, 35(5): 333-340. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.003

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摘要:
目的探讨胰岛素治疗对严重烫伤大鼠骨骼肌消耗的作用及相关机制。方法将48只雄性7～8周龄Wistar大鼠按随机数字表法分为单纯烫伤组和胰岛素治疗组，每组24只。2组大鼠称取体质量、用血糖仪检测尾部末梢血糖水平后，均在94 ℃热水中浸烫12 s制成30%体表总面积Ⅲ度背部烫伤模型。伤后1～7 d每天8：00，胰岛素治疗组大鼠皮下注射甘精胰岛素1 U/kg，单纯烫伤组大鼠给予等量生理盐水；伤后1～7 d每天8：00(注射胰岛素后)、13：00、18：00，2组大鼠均给予肠内营养乳剂灌胃各1次，每次10 mL/kg。伤后1～4、6、7 d每天注射胰岛素前及伤后8、9、11、12、14 d晨，用血糖仪检测2组大鼠尾部末梢血糖水平。称取2组大鼠伤后14 d未行任何处理时的体质量。伤后4、7、14 d，每组分别取8只大鼠，采集胫骨前肌标本，称取伤后14 d胫骨前肌质量，透射电镜观察伤后7 d胫骨前肌肌细胞超微结构变化，末端脱氧核苷酸转移酶介导的脱氧尿三磷酸缺口末端标记法测定伤后4、7、14 d胫骨前肌肌细胞凋亡率，免疫组织化学法检测伤后4、7、14 d胫骨前肌半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3(caspase-3)表达，蛋白质印迹法检测伤后4、7、14 d胫骨前肌内质网应激反应(ERS)相关蛋白葡萄糖调节蛋白78(GRP78)、caspase-12活性体、CCAAT/增强子结合蛋白同源蛋白(CHOP)蛋白表达。对数据行完全随机设计t检验、重复测量方差分析、析因设计方差分析、t检验及Bonferroni校正。结果伤前2组大鼠血糖水平、体质量相近(t＝0.204、0.405，P>0.05)。伤后1、6、9、11、12、14 d，2组大鼠血糖水平相近(t＝0.229、3.339、1.610、0.178、0.181、0.079，P>0.05)；伤后2、3、4、7、8 d，胰岛素治疗组大鼠血糖水平显著低于单纯烫伤组(t＝7.245、4.165、4.609、4.018、3.995，P<0.05或P<0.01)。伤后14 d，胰岛素治疗组大鼠体质量和胫骨前肌质量分别为(271±19)、(0.47±0.05)g，均明显高于单纯烫伤组的(254±12)、(0.43±0.04)g(t＝2.159、2.375，P<0.05)。伤后7 d，单纯烫伤组大鼠胫骨前肌肌细胞部分细胞核固缩、变形，染色质分布不均，内质网肿胀；胰岛素治疗组大鼠胫骨前肌肌细胞凋亡改变和内质网肿胀较单纯烫伤组减轻。伤后4、7、14 d，胰岛素治疗组大鼠胫骨前肌肌细胞凋亡率均较单纯烫伤组明显降低(t＝4.262、9.153、9.799，P<0.01)。伤后7、14 d，胰岛素治疗组大鼠胫骨前肌caspase-3表达均较单纯烫伤组明显减少(t＝10.429、7.617，P<0.01)。与单纯烫伤组比较，胰岛素治疗组大鼠伤后4、14 d胫骨前肌GRP78蛋白表达明显增加(t＝4.172、4.437，P<0.05)，伤后7、14 d胫骨前肌caspase-12活性体蛋白表达明显减少(t＝11.049、11.181，P<0.01)，伤后4、7、14 d胫骨前肌CHOP蛋白表达明显减少(t＝13.837、9.572、6.930，P<0.01)。结论胰岛素治疗可能通过缓解ERS，减少严重烫伤大鼠骨骼肌肌细胞凋亡和骨骼肌消耗。

谷氨酰胺对严重烧伤小鼠骨骼肌膜修复的影响及作用机制

吴丹, 王超, 王子恩, 胡建红, 石岩, 祝媛娇, 彭曦

2019, 35(5): 341-350. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.004

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摘要:
目的观察谷氨酰胺如何通过促进骨骼肌MG53二聚化，从而对严重烧伤小鼠骨骼肌膜修复产生影响，并探讨其作用机制。方法 (1)动物实验。按随机数字表法(分组方法下同)将179只6～8周龄BALB/c雄性小鼠分为假伤组(43只)、烧伤组(73只)、烧伤＋谷氨酰胺组(63只)。将假伤组小鼠背部致假伤，将烧伤组和烧伤＋谷氨酰胺组小鼠背部造成Ⅲ度30%体表总面积烫伤(以下称烧伤)。烧伤＋谷氨酰胺组小鼠灌胃谷氨酰胺1 mg/kg，另2组小鼠灌胃等量氨基酸溶液，每天1次，持续14 d。伤后12 h，取10只烧伤组小鼠制备烧伤血清，用于后续细胞实验。假伤组在伤后即刻取10只小鼠，烧伤组和烧伤＋谷氨酰胺组分别在伤后5、10、14 d各取10只小鼠，心脏采血制备血清，然后处死取整块腓肠肌。伤后10 d，3组分别另取6只小鼠处死后取整块趾短屈肌。伤后5、10、14 d，3组分别另取9只小鼠处死后取整块腓肠肌。称取整块小鼠腓肠肌质量，考马斯亮蓝法检测小鼠腓肠肌总蛋白含量；双光子激光肌膜打孔检测小鼠趾短屈肌肌膜修复功能；放射免疫分析检测小鼠血清中肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素6(IL-6)含量；采用非还原性电泳-蛋白质印迹法检测小鼠腓肠肌中MG53二聚体及单体表达，蛋白质印迹法检测小鼠腓肠肌中内质网应激标志蛋白CCAAT/增强子结合蛋白同源蛋白(CHOP)、葡萄糖调节蛋白78(GRP78)蛋白表达。(2)细胞实验。体外培养小鼠骨骼肌前体细胞C2C12，选第2代细胞进行实验。将细胞分为正常对照组、烧伤血清组、烧伤血清＋谷氨酰胺组，每组3皿，每皿1×10³个细胞，正常对照组细胞加入1 mL含有体积分数10%胎牛血清的DMEM培养液，烧伤血清组细胞加入1 mL含有体积分数10%烧伤血清的DMEM培养液，烧伤血清＋谷氨酰胺组细胞加入1 mL含有体积分数10%烧伤血清及4 μL终物质的量浓度为8 mmol/L的谷氨酰胺的DMEM培养液。培养24 h后，同前检测小鼠骨骼肌前体细胞分化后肌细胞膜修复功能。另取细胞同前分组及培养，每组3孔，每孔1×10⁵个细胞，培养24 h后同前检测细胞中MG53二聚体及单体表达及细胞中内质网应激标志蛋白表达。对数据行析因设计方差分析、单因素方差分析、LSD-t检验、SNK检验。结果动物实验。(1)与假伤组比较，烧伤组伤后5、10、14 d小鼠腓肠肌质量和总蛋白含量均明显降低(P<0.05)；与烧伤组比较，烧伤＋谷氨酰胺组伤后5、10、14 d小鼠腓肠肌质量和总蛋白含量均明显增加(P<0.05)。(2)与假伤组的0.9±0.4比较，烧伤组伤后10 d小鼠肌纤维内FM1-43荧光强度(7.8±0.4)明显升高(t＝7.75，P<0.05)；与烧伤组比较，烧伤＋谷氨酰胺组伤后10 d小鼠肌纤维内FM1-43荧光强度(4.0±0.4)明显降低(t＝－4.31，P<0.05)。(3)与假伤组比较，烧伤组伤后5、10、14 d小鼠血清TNF-α、IL-6含量均明显增加(P<0.05)；与烧伤组比较，烧伤＋谷氨酰胺组伤后5、10、14 d小鼠血清TNF-α、IL-6含量均明显减少(P<0.05)。(4)与假伤组(56.97±2.82、44.89±4.72、42.46±1.06，14.26±0.99、62.36±2.74、29.45±0.84)比较，烧伤组伤后5、10、14 d小鼠腓肠肌中MG53二聚体和单体表达均明显降低(6.16±0.25、26.09±1.22、28.86±1.53，5.63±0.25、26.74±0.79、4.41±0.52，P<0.05)；与烧伤组比较，烧伤＋谷氨酰胺组伤后10、14 d小鼠腓肠肌中MG53二聚体表达(36.79±1.44、43.96±1.62)和伤后14 d小鼠腓肠肌中MG53单体表达明显升高(13.16±2.17，P<0.05)。与假伤组比较，烧伤组伤后5、10、14 d小鼠腓肠肌中CHOP、GRP78蛋白表达明显升高(P<0.05)；与烧伤组比较，烧伤＋谷氨酰胺组伤后5、10 d小鼠腓肠肌中CHOP、GRP78蛋白表达均明显降低(P<0.05)。细胞实验。(1)与正常对照组的1.76±0.25比较，烧伤血清组培养24 h细胞FM1-43荧光强度(9.46±1.22)明显升高(t＝12.28，P<0.05)；与烧伤血清组比较，烧伤血清＋谷氨酰胺组培养24 h细胞FM1-43荧光强度(4.71±0.45)明显降低(t＝－7.59，P<0.05)。(2)正常对照组、烧伤血清组、烧伤血清＋谷氨酰胺组细胞培养24 h MG53单体表达相近(P>0.05)。与正常对照组(58.5±1.8)比较，烧伤血清组培养24 h细胞MG53二聚体表达明显降低(14.1±1.4，P<0.05)，与烧伤血清组比较，烧伤血清＋谷氨酰胺组培养24 h细胞MG53二聚体表达明显升高(30.9±0.6，P<0.05)。与正常对照组比较，烧伤血清组培养24 h细胞CHOP、GRP78蛋白表达明显升高(P<0.05)；与烧伤血清组比较，烧伤血清＋谷氨酰胺组培养24 h细胞CHOP、GRP78蛋白表达明显降低(P<0.05)。结论谷氨酰胺能通过减轻严重烧伤小鼠内质网应激促进MG53二聚化，加速骨骼肌膜修复，减轻骨骼肌局部炎症反应，减少骨骼肌消耗。

外伤后皮肤软组织缺损患者肺栓塞的早期诊断

周剑, 王淑琴, 林樾, 郑东风, 谭谦

2019, 35(5): 351-355. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.005

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摘要:
目的探讨外伤后皮肤软组织缺损患者肺栓塞的早期诊断方法。方法 2011年1月—2014年7月，南京大学医学院附属鼓楼医院整形烧伤科收治5例外伤后皮肤软组织缺损合并肺栓塞患者，其中男4例、女1例，年龄26～68岁，对其病历资料进行回顾性分析。入院后4～45 d，对怀疑肺栓塞的患者进行分层筛选。2例患者存在血流动力学障碍，但能耐受CT肺动脉造影(CTPA)，立即行CTPA检查，确诊为肺栓塞。另外3例患者无明显血流动力学障碍，仅出现胸痛、呼吸困难等肺栓塞的临床表现，进行临床危险评估，其中2例患者临床危险评估为高危可能，立即行CTPA确诊为肺栓塞；另1例患者临床危险评估为中危可能，但D－二聚体阳性，立即行CTPA确诊为肺栓塞。所有患者入院后1周内，取创面分泌物行微生物培养，并视创面情况行创面清创术及植皮术。出现肺栓塞症状后，行下肢血管彩色多普勒超声检查明确下肢深静脉血栓情况。确诊肺栓塞后，立即予静脉滴注尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，治疗结束后，监测活化部分凝血活酶时间，≤70 s时开始规范的抗凝治疗。记录患者治疗结局、D－二聚体检测值、肺栓塞确诊前卧床时间，住院期间进行创面清创术的患者数及术后肺栓塞确诊时间、下肢深静脉血栓和创面感染患者数。结果患者皮肤软组织缺损创面均完全愈合，移植皮片存活良好，肺栓塞经过及时治疗后均恢复良好，患者病变肺动脉主干及分支恢复血供，病程为1～3个月。本组患者D－二聚体检测值为2.4～31.7 mg/L，其中4例患者D－二聚体检测值≥5.0 mg/L。本组患者肺栓塞确诊前卧床时间4～46 d，平均23.2 d。4例患者在院期间经历创面清创术，术后确诊肺栓塞的时间是14～40 d，平均20.5 d。4例患者确诊下肢深静脉血栓。所有患者均存在创面感染，引起创面感染的细菌包括铜绿假单胞菌2例、金黄色葡萄球菌2例以及粪肠球菌1例。结论在外伤后皮肤软组织缺损患者肺栓塞的诊断过程中，可以将D－二聚体阳性、长期卧床、在院期间经历手术、存在深静脉血栓、创面感染视为诊断的关键点，当患者出现肺栓塞的临床症状并有以上情况时，临床医师应及时分层筛选并选择相应检查确诊肺栓塞，并根据患者耐受情况及时进行溶栓治疗，从而提高患者生存率。

手指尺桡侧指固有动脉穿支皮瓣治疗患儿同指蹼状瘢痕挛缩的效果

常树森, 何春念, 唐修俊, 张子阳, 魏在荣, 王达利, 李海, 龚飞宇, 陈伟

2019, 35(5): 356-361. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.006

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目的探讨采用手指尺桡侧指固有动脉穿支皮瓣治疗患儿同指蹼状瘢痕挛缩的效果。方法 2012年1月—2016年1月，笔者单位收治手指烧伤且经换药治疗后随生长发育致蹼状瘢痕挛缩患儿26例，共累及50指。患儿中男14例、女12例，年龄为2～14岁。切开松解瘢痕后，创面面积为1.6 cm×1.0 cm～5.0 cm×2.6 cm。采用同指尺桡侧指固有动脉穿支皮瓣修复创面，皮瓣面积为1.8 cm×1.0 cm～4.6 cm×1.8 cm；供瓣区直接拉拢缝合。供受区残余创面移植腹股沟区/邻近部位全厚皮片或邻近穿支皮瓣修复。随访观察术后手指发育情况及功能，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定手指活动度，采用Kantor瘢痕美容评估与评级量表对手指瘢痕进行评分，记录末次数据。结果术后皮瓣及皮片均顺利成活。随访6～24个月，末次随访时，手指尺桡侧指固有动脉穿支皮瓣存活良好，颜色、质地较佳，皮瓣两点辨别觉距离为9～12 mm；手指无挛缩，皮片移植区域少许色素沉着，手指无屈曲畸形且未向皮瓣切取侧弯曲，指蹼处无瘢痕挛缩；与健侧对比，手指发育无明显异常；手指活动度优38指、良12指，手指瘢痕评分2～3分31指、4～7分15指、8～10分4指。结论采用手指尺桡侧指固有动脉穿支皮瓣治疗患儿同指蹼状瘢痕挛缩疗效可靠，术后皮瓣成活率高，颜色、质地较佳，并发症较少，可避免术后手指短期内再次挛缩，并且不影响手指的生长发育。

手部烧创伤后复杂创面的修复

黄书润, 刘江涛, 张勇, 欧阳容兰, 阮明珍, 罗斌

2019, 35(5): 362-366. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.007

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目的探讨手部烧创伤后复杂创面的修复方法与效果。方法 2008年1月—2017年12月，笔者单位收治45例伴深部组织外露的手部严重烧创伤患者，其中男28例、女17例，年龄8～58岁。手指全脱套伤2例、手背侧伤27例、手掌侧伤16例，清创后皮肤软组织缺损面积为7 cm×6 cm～19 cm×12 cm，单处深部组织外露面积为0.5 cm×0.4 cm～10.0 cm×4.0 cm。根据深部组织外露的面积和位置采用不同方法修复，5例患者外露面积小，采用人工真皮＋负压封闭引流(VSD)联合自体皮移植修复；38例患者手掌或手背单侧外露面积大，采用分段结扎腹部薄皮瓣(面积为8 cm×7 cm～15 cm×9 cm)修复；2例患者手掌和手背双侧裸露面积大，采用改良腹部袋状延迟薄皮瓣(面积分别为12 cm×5 cm～12 cm×9 cm和12 cm×6 cm～14 cm×9 cm)修复。供瓣区直接缝合或采用中厚皮或邻近皮瓣修复。观察移植皮片、皮瓣成活情况，记录手术次数、创面愈合时间及随访情况。结果 (1)采用人工真皮＋VSD联合自体皮移植修复患者中，3例患者经2次手术后创面愈合；2例患者人工真皮感染溶解、肌腱坏死，经3次手术后愈合。该5例患者创面愈合时间为伤后14～33 d；随访3个月，患手外形好、质地柔软，瘢痕少，手功能评定良3例、可2例。(2)采用分段结扎腹部薄皮瓣法修复患者中，皮瓣无坏死，手术次数均为2次，创面愈合时间为伤后2～3周。35例患者随访1～6年，皮瓣色泽好、质地柔软，外形较佳，手功能评定优25例、良7例、可3例；3例患者失访。(3)2例采用改良腹部袋状延迟薄皮瓣修复患者，均行5次手术，皮瓣均成活，分别于伤后22、24 d创面愈合，后期经分指、皮瓣修整后，患手无臃肿，外形及柔韧性好，随访2年，手功能评定均为良。结论手部烧创伤后复杂创面如深部组织外露面积小者可采用人工真皮＋VSD联合自体皮移植修复，效果良好；如深部组织外露面积大，单侧创面采用分段结扎腹部薄皮瓣、双侧创面采用改良腹部袋状延迟薄皮瓣修复，可减少手术次数、缩短创面愈合时间，手外形及功能较佳。

臀上动脉穿支岛状皮瓣修复骶尾部压疮的临床效果

史宸硕, 唐修俊, 王达利, 魏在荣, 王波, 吴必华, 刘志远

2019, 35(5): 367-370. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.008

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目的探讨臀上动脉穿支岛状皮瓣修复骶尾部压疮的临床效果。方法 2012年5月—2017年5月，笔者单位收治20例骶尾部压疮患者，其中男14例、女6例，年龄27～67岁。根据2016年美国国家压疮指导专家组的共识分期，6例患者压疮为3期、14例患者压疮为4期，压疮范围5.0 cm×4.0 cm～10.0 cm×8.0 cm。清创及行负压封闭引流后应用臀上动脉穿支岛状皮瓣修复压疮创面，皮瓣面积为6 cm×5 cm～13 cm×8 cm，供区均直接拉拢缝合。观察术后皮瓣成活、伤口愈合情况及患者随访情况。结果 20例患者术后皮瓣均存活良好，无再次手术病例。本组患者住院时间为20～40 d，平均25 d。其中18例患者获随访6～24个月，平均12.2个月，皮瓣外形良好，弹性恢复可；供区无血清肿及血肿等并发症发生；患者及家属均对皮瓣外形和质地及臀部外形表示满意。结论臀上动脉穿支岛状皮瓣血运可靠，旋转方便，皮瓣可携带少许肌肉增加抗感染能力，供区可直接缝合且损伤小，是修复骶尾部压疮的较佳方法之一。

五岁及以下烧伤儿童出院后躯体和心理社会问题的系统评价

孙媛, 王颖, 江玉军, 孙勇, 张静

2019, 35(5): 371-378. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.009

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摘要:
目的总结0～5岁烧伤儿童出院后存在的躯体、心理社会问题，以探索其出院后的照护需求。方法以"child^*/infant^*/toddler/preschool/kid/baby/junior"、"burn/scald/empyrosis"和"nursing/care"为检索词，检索《Embase》《PubMed》《PsycARTICLES》《CINAHL Complete》数据库；以"小儿/儿童/幼儿/学龄前/婴儿/新生儿"、"烧伤/烫伤"和"照护"为检索词，检索《中国期刊全文数据库》《中国生物医学文献数据库》《维普科技期刊数据库》；检索自数据库建库至2018年2月发表的有关0～5岁烧伤儿童出院后存在的躯体及心理社会等相关健康问题的文献。筛选提取文献资料后，总结0～5岁烧伤儿童出院后的躯体、心理社会问题，照护者的心理社会问题。结果 (1)共检索获得文献3 880篇，经逐层筛选后，最终纳入9篇英文文献。其中前瞻性观察性研究4篇、横断面研究3篇、队列研究和病例对照研究各1篇，高质量文献1篇、中等质量文献8篇。(2)0～5岁烧伤儿童出院后躯体方面主要存在疼痛、瘙痒、精细动作发育障碍、粗大动作发育障碍等问题，患儿出院后存在的心理社会问题为负性情绪行为、语言发育延迟、游戏互动受影响、创伤后应激障碍(PTSD)及扰乱家庭生活；照护者的心理社会问题为忧虑患儿外观、担心患儿未来、不满患儿现状、焦虑抑郁、痛苦及PTSD。以上健康问题的影响因素为患儿出院后时间、伤后时间、烧伤总面积以及烧伤部位等。本组文献中用于评估烧伤儿童健康问题及其照护者社会心理问题的测量工具共12种，仅有0～5岁儿童烧伤结局问卷针对0～5岁烧伤儿童研制。结论 0～5岁烧伤儿童出院后仍存在较多的躯体、心理社会等方面的问题，受出院后时间、伤后时间、烧伤总面积和烧伤部位等因素影响，提示存在一定的照护需求；应开发适用于0～5岁烧伤儿童健康问题的测评工具。

慢性伤口患者家属疾病不确定感与照顾负担相关性研究

倪鹏文, 毛蓓茜, 杨逸, 李晶晶, 刘宏, 黄瑶, 谢挺

2019, 35(5): 379-383. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.010

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摘要:
目的调查慢性伤口患者家属的疾病不确定感和照顾负担现状，并探讨两者的相关性。方法采用方便抽样法选择2017年10月—2018年3月在笔者单位急诊科就诊的180例符合入选标准的慢性伤口患者，再每例患者选择1名符合入选标准的照顾患者时间最长的家属180名，纳入此横断面调查。采用自制的一般资料问卷调查患者的人口学资料、伤口相关信息及患者家属的人口学资料，采用中文版疾病不确定感家属量表(PPUS－FM)和中文版照顾者负担量表(CBI)调查患者家属的疾病不确定感和照顾负担。对数据行多元线性回归分析和偏相关分析。结果本次调查问卷有效回收率为91.7%(165/180)。(1)本组患者的年龄为(71±17)岁，其中男89例、女76例，慢性伤口病程为0.5～120.0个月，以初发伤口为主(142例，占86.1%)，主要伤口类型为压疮(72例，占43.6%)，57例(34.5%)患者有伤口感染。家属年龄为(56±13)岁，以女性为主(102名，占61.8%)，每日照顾患者的时间为(10±8)h。(2)本组家属PPUS－FM总得分为33～125(88±17)分，以中等水平为主，以不可预测性的条目得分最高。(3)本组家属CBI总得分为7～79(43±14)分，以时间依赖性负担的条目得分最高。(4)PPUS－FM中的不明确性能独立影响患者家属照顾负担总变异的10%(t＝3.18，P<0.01)。(5)本组家属PPUS－FM总分与CBI总分及身体性负担维度、情感性负担维度、社交性负担维度得分呈明显正相关(r＝0.33、0.32、0.25、0.36，P<0.05或P<0.01)，与时间依赖性负担维度及发展受限性负担维度得分无明显相关性(r＝0.14、0.16，P>0.05)。结论慢性伤口患者家属疾病不确定感与照顾负担呈正相关。

"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故特重度烧伤伤员一体化护理模式应用经验

费国, 王芳, 孙丹, 任颖炜, 朱利红, 华皎, 朱艳萍, 吕国忠

2019, 35(5): 384-387. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.011

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目的探讨一体化护理模式在"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故特重度烧伤伤员救治中的应用经验。方法 2014年8月2日，无锡市第三人民医院收治"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故特重度烧伤伤员35例，其中男18例、女17例，年龄21～50岁。根据伤员伤情特点、护理人员情况及护理工作特点，构建并实施了一体化护理模式，包括采取集束化管理病区设施设备、完善统一护理制度、规范化培训、制订"护士必读"和优化交接班等规范化管理措施，建立气道组、静疗组、连续性肾脏替代治疗(CRRT)组和烧伤组等专业化质控小组，烧伤组又下设规范化书写护理小组、创面护理小组、心理护理小组和肠内营养护理小组，以提升整体护理质量。统计患者治疗结局以及护理管理、护理方法、专科护理方面的效果。结果 27例伤员平稳度过了休克期、感染期、恢复期，抢救成功率达77.14%。救治期间，病房井然有序，消毒隔离制度落实率、交接班完好率、静脉治疗操作规范达标率、床头抬高落实率、体位摆放正确率、CRRT上机成功率均达100%，顺利完成伤员卧翻身床24 h不间断CRRT治疗2例，多例患者血液透析单滤芯连续运转超72 h。气道黏膜于伤后20 d左右愈合，未见气管套管脱管/堵管、呼吸窘迫、肺不张、肺实变、误吸、翻身床侧滑、耳软骨炎、鼻中隔压疮、负压封闭引流(VSD)管道堵管、VSD敷料漏气、严重腹胀/腹泻、深静脉及动脉等处置入的各类静脉治疗导管非计划性拔管/堵管等护理不良事件发生。结论一体化护理模式在群体特重度烧伤伤员救治中显著优化了护理工作流程，明确了护理人员的职责，提升了护理质量，该模式值得其他烧伤救治单位借鉴。

彩色多普勒超声引导下经皮扩张钳扩张气管切开术在头颈部烧伤合并上呼吸道梗阻患者中的应用价值

郭敏, 李炬带

2019, 35(5): 388-391. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.012

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目的探讨彩色多普勒超声引导下经皮扩张钳扩张气管切开术在头颈部烧伤合并上呼吸道梗阻患者中的应用价值。方法 2013年7月—2018年6月，笔者单位收治头颈部烧伤合并上呼吸道梗阻患者17例，其中男15例、女2例，年龄19～63岁，均行彩色多普勒超声引导下经皮扩张钳扩张气管切开术。术前采用彩色多普勒超声仪进行气管检查，明确气管情况及气管周围组织器官情况，综合评估确定最佳切开穿刺部位及路径，明确颈前皮肤到气管前壁内膜的距离等。后在彩色多普勒超声实时引导下，行经皮扩张钳扩张气管切开术。观测患者术前气管的位置、形态、内径、管腔内异常情况，气管周围血管及甲状腺的位置异常情况，颈前皮肤到气管前壁内膜的距离；穿刺成功率、手术时间(从皮肤消毒开始至置管成功)、置管成功率；术中出血量、心率、血压、呼吸和经皮血氧饱和度情况；术后是否发生血管/甲状腺损伤、气肿、气胸、窒息、术后大出血、伤口感染等并发症。结果 (1)术前彩色多普勒超声检查显示：1例患者气管向右偏离颈前正中线13 mm；17例患者颈部软组织均有不同程度的水肿，气管腔内有较多分泌物；3例患者气管由圆形变为椭圆形且前后径变小；1例患者在常规穿刺点上有1条小动脉阻挡；2例患者在第1～3气管软骨环间可见充血肿大的甲状腺峡部遮盖气管；16例患者颈前皮肤到气管前壁内膜的距离为17～33 mm，1例患者颈前皮肤到气管前壁内膜的距离达47 mm。(2)17例患者均一次穿刺成功，穿刺成功率100%；手术时间5～11 min，平均7 min；置管成功率100%。(3)患者术中出血量少，均不超过8 mL；术中经皮血氧饱和度维持在0.90～0.99，心率、血压、呼吸平稳。(4)无一例患者发生血管/甲状腺损伤、气肿、气胸、窒息、术后大出血、伤口感染等并发症。结论对头颈部烧伤合并上呼吸道梗阻患者行彩色多普勒超声引导下经皮扩张钳扩张气管切开术不仅快速有效开放气道，而且手术相关的并发症少，有望提高抢救成功率和改善预后，具有很好的应用价值。

携带腓肠肌的腓动脉穿支腓肠神经营养血管双血供复合组织瓣修复足踝部腔隙性缺损的临床效果

李攀登, 沈国良

2019, 35(5): 392-394. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.013

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摘要:
目的探讨携带腓肠肌的腓动脉穿支腓肠神经营养血管双血供复合组织瓣修复足踝部腔隙性皮肤软组织缺损的临床效果。方法 2015年9月—2017年9月，笔者单位收治10例踝部腔隙性皮肤软组织缺损患者，其中男7例、女3例，年龄17～62岁，交通事故伤8例、重物压伤2例，清创后创面面积7 cm×4 cm～15 cm×9 cm、腔隙大小3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm～7.0 cm×4.0 cm×2.0 cm。采用同时保留腓动脉穿支及腓肠神经营养血管并携带部分腓肠肌的岛状复合组织瓣Ⅰ期修复缺损，皮瓣面积为8 cm×5 cm～16 cm×10 cm、腓肠肌肌瓣面积为4 cm×3 cm～8 cm×5 cm。供瓣区取同侧大腿外侧中厚皮移植修复或直接拉拢缝合。记录血管蒂位置、组织瓣成活情况、随访情况、并发症发生情况。结果本组病例血管蒂位于外踝上5～15 cm。10例患者组织瓣Ⅰ期术后完全成活。随访1～12个月，组织瓣修复处色泽、血运、质地良好，无破溃，恢复了不同程度的痛觉与深触觉，无近期或远期并发症发生。结论携带腓肠肌的腓动脉穿支腓肠神经营养血管双血供复合组织瓣血供良好，修复足踝部腔隙性皮肤软组织缺损可有效填塞无效腔，术后效果较好，值得临床推广应用。

烧伤患者建立颈内静脉通道后血栓形成一例

孟运乐, 孙乐平, 周奕宏, 经嫦, 王起, 李冬日

2019, 35(5): 395-397. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.014

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摘要:
患者女，48岁，2017年9月7日因面部、双上肢、躯干、双下肢火焰烧伤收入佛山市第一人民医院，烧伤总面积40%体表总面积，烧伤深度均为深Ⅱ度。入院后给予积极补液、抗感染、营养支持等治疗，行3次清创植皮手术和2次输血后恢复良好。入院后第20天患者突发心跳、呼吸骤停，经抢救无效死亡。尸体检验见其右侧颈内静脉、双下肢深静脉及双肺肺动脉分支血管腔内血栓形成，直接死亡原因为急性肺动脉血栓栓塞，但栓子究竟是来源于下肢深静脉还是右侧颈内静脉未能明确。该病例提示临床医师不仅要注意防范烧伤患者下肢深静脉血栓形成，还要注意其颈内静脉血栓形成的可能性，尤其是建立颈内静脉通道的患者。

2019年《中华烧伤杂志》主编工作会纪要

莫愚, 彭毅志

2019, 35(5): 398-399. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.015

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摘要:
2019年4月10—12日，《中华烧伤杂志》编辑委员会在贵州省贵阳市召开了主编工作会，终身顾问、名誉总编、总编、副总编及常务编委围绕杂志的建设发展、杂志20周年庆策划、下一步工作设想等内容给出有效务实的指导性意见。

肠三叶因子减轻烧伤后内质网应激促进肠上皮细胞谷氨酰胺转运的机制研究