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2022年  第38卷  第3期

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专家论坛
改善脓毒症患者长期预后的康复治疗对策
姚咏明, 张卉
2022, 38(3): 201-206. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20211004-00344
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摘要:
脓毒症存活患者出院后仍然面临较高的二次感染和死亡风险，并且长期遗留认知功能、精神和肢体运动功能障碍，严重影响患者的长期预后和生活质量。本文浅析脓毒症预后不良的主要因素，进而从心理干预、早期活动、营养支持和免疫调理等方面阐述有利于改善脓毒症患者长期预后的康复治疗对策。
论著·感染及脓毒症
血清8-羟基脱氧鸟苷对脓毒症患者病情进展及预后的预测价值
陈潇荣, 蒋丹蔚, 唐亚慧, 徐畅, 支绍册, 洪广亮, 卢中秋, 赵光举
2022, 38(3): 207-214. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210910-00311
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摘要:
    目的   探讨血清8-羟基脱氧鸟苷（8-OHdG）对脓毒症患者病情进展及预后预测的作用。    方法   采用前瞻性观察性研究方法。2015年4月—2016年7月，温州医科大学附属第一医院急诊科收治124例符合入选标准的脓毒症患者，其中男79例、女45例，年龄（62±15）岁。计算所有患者入院第2天及入院时脓毒症相关性器官功能衰竭评价（SOFA）评分及二者的差值ΔSOFA评分，并将患者分为ΔSOFA评分<2分的非进展组（101例）和ΔSOFA评分≥2分的进展组（23例）。根据患者住院期间存活情况将患者分为生存组（85例）和死亡组（39例）。分别比较非进展组与进展组及生存组与死亡组患者性别、年龄、住急诊重症监护病房（ICU）天数、是否吸烟、有无高血压、有无糖尿病，入院时血清白细胞计数、C反应蛋白及降钙素原，入院24 h内血清8-OHdG。采用多因素logistic回归分析筛选124例脓毒症患者病情进展和住院期间死亡的独立危险因素并根据独立危险因素，绘制受试者操作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）和最佳阈值及最佳阈值下的敏感度、特异度。根据住院期间死亡ROC曲线中的最佳阈值将患者分为高8-OHdG组（35例）和低8-OHdG组（89例），比较2组患者性别、年龄、入院时SOFA评分、入院第2天SOFA评分和ΔSOFA评分，采用Kaplan-Meier法分析2组患者入院90 d内存活率差异。对数据行独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验、Log-rank检验。    结果   非进展组和进展组患者性别、年龄、住急诊ICU天数、吸烟情况、合并高血压情况、合并糖尿病情况及入院时血清白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原均相近（P>0.05）。进展组患者入院24 h内血清8-OHdG水平明显高于非进展组（Z=-2.31，P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，入院24 h内血清8-OHdG为124例脓毒症患者病情进展的独立危险因素（比值比=1.06，95%置信区间为1.01~1.11，P<0.05）。入院24 h内血清8-OHdG预测124例脓毒症患者住院期间病情进展的ROC的AUC为0.65（95%置信区间为0.52~0.79，P<0.05），最佳阈值为32.88 ng/mL，最佳阈值下的敏感度、特异度分别为52.2%、79.2%。生存组和死亡组患者性别、年龄、住急诊ICU天数、吸烟情况、合并高血压情况、合并糖尿病情况及入院时血清白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原均相近（P>0.05）。死亡组患者入院24 h内血清8-OHdG水平明显高于存活组（Z=-2.37，P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，入院24 h内血清8-OHdG为124例脓毒症患者住院期间死亡的独立危险因素（比值比=1.04，95%置信区间为1.00~1.09，P<0.05）。入院24 h内血清8-OHdG水平预测124例脓毒症患者住院期间死亡的ROC的AUC为0.63（95%置信区间为0.52~0.75，P<0.05），最佳阈值为32.43 ng/mL，最佳阈值下的敏感度、特异度分别为51.3%、84.7%。高8-OHdG组与低8-OHdG组患者性别和年龄均相近（P>0.05），高8-OHdG组患者入院时SOFA评分、入院第2天SOFA评分、ΔSOFA评分均明显高于低8-OHdG组（Z值分别为-2.49、-3.01、-2.64，P<0.05或P<0.01）。低8-OHdG组患者入院90 d内存活率明显高于高8-OHdG组（χ2=14.57，P<0.01）。    结论   早期血清8-OHdG水平是脓毒症患者病情进展及预后的独立危险因素，预测患者病情进展及预后的能力有限。患者血清8-OHdG水平越高，入院90 d内死亡风险越大。
人脂肪间充质干细胞外泌体对小鼠RAW264.7细胞的炎症反应和小鼠全层皮肤缺损创面愈合的影响
沈括, 王许杰, 刘开拓, 李少珲, 李晋, 张锦鑫, 王洪涛, 胡大海
2022, 38(3): 215-226. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20201116-00477
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摘要:
  目的  探讨人脂肪间充质干细胞（ADSC）外泌体对小鼠RAW264.7细胞介导的炎症反应和小鼠全层皮肤缺损创面愈合的影响。  方法  采用实验研究方法。取2020年6—9月于空军军医大学第一附属医院行腹部手术的3例女性患者（10~25岁）废弃脂肪组织，采用Ⅰ型胶原酶消化法提取ADSC，采用流式细胞术进行鉴定。使用差速超高速离心法提取人ADSC外泌体，采用透射电子显微镜观察形态，纳米颗粒跟踪分析仪检测粒径，蛋白质印迹法检测CD9、CD63、肿瘤易感基因101（TSG101）和β肌动蛋白的蛋白表达。将人ADSC外泌体与RAW264.7细胞共培养12 h后，观察RAW264.7细胞对人ADSC外泌体的吞噬情况。将RAW264.7细胞分为采用磷酸盐缓冲液（PBS）刺激适宜时间的PBS组及内毒素/脂多糖（LPS）刺激相应时间点的LPS刺激2 h组、LPS刺激4 h组、LPS刺激6 h组、LPS刺激12 h组、LPS刺激24 h组，每组3孔，采用实时荧光定量反转录PCR（RT-PCR）法检测白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IL-6及IL-10的mRNA表达。将RAW264.7细胞分为PBS组、单纯LPS组、LPS+ADSC外泌体组，每组3孔，按前一实验筛选的时间进行相应刺激，采用实时荧光定量RT-PCR法检测IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-10、转化生长因子β（TGF-β）及血管内皮生长因子（VEGF）mRNA表达，采用蛋白质印迹法检测诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、精氨酸酶1（Arg1）的蛋白表达。取24只8周龄雄性BALB/c小鼠，采用随机数字表法分为ADSC外泌体组和PBS组，每组12只，在背部造成1 cm×1 cm的全层皮肤缺损创面。伤后即刻，2组小鼠创面分别进行相应的处理。伤后1 d，采用酶联免疫吸附测定法检测血清中IL-1β和TNF-α的浓度，采用实时荧光定量RT-PCR法检测创面组织IL-1β、TNF-α及IL-6的mRNA表达。伤后3、6、9、12、15 d观察创面愈合情况，并计算创面未愈合率；伤后15 d，行苏木精-伊红染色和Masson染色，分别检测创面皮肤附件缺损长度及胶原容积分数（CVF）；免疫组织化学法检测创面CD31表达及血管新生情况；免疫荧光法检测创面Ki67阳性细胞比、iNOS和Arg1双阳性细胞比、iNOS阳性细胞和Arg1阳性细胞的比值及两者的荧光强度。动物实验中样本数均为6。对数据行重复测量方差分析、单因素方差分析、独立样本t检验。  结果  培养12 h，细胞呈典型梭形结构，经流式细胞术鉴定为ADSC。外泌体呈囊泡状，粒径29~178 nm，表达CD9、CD63及TSG101而不表达β肌动蛋白。共培养12 h后，人ADSC外泌体成功被RAW264.7细胞吞入细胞质。LPS刺激2 h组、LPS刺激4 h组、LPS刺激6 h组、LPS刺激12 h组、LPS刺激24 h组RAW264.7细胞IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-10 mRNA表达均明显高于PBS组（t值分别为39.10、14.55、28.80、4.74，48.80、22.97、13.25、36.34，23.12、18.71、29.19、41.08，11.68、18.06、8.54、43.45，62.31、22.52、21.51、37.13，P<0.01），选择各种炎症因子表达均高表达的刺激12 h作为后续实验时间点。刺激12 h后，单纯LPS组RAW264.7细胞IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-10 mRNA表达均明显高于PBS组（t值分别为44.20、51.26、14.71、8.54，P<0.01）；LPS+ADSC外泌体组RAW264.7细胞IL-1β、TNF-α、IL-6 mRNA表达均明显低于单纯LPS组（t值分别为22.89、25.51、8.03，P<0.01），而IL-10、TGF-β和VEGF mRNA表达均明显高于单纯LPS组（t值分别9.89、13.12、7.14，P<0.01）。刺激12 h后，单纯LPS组RAW264.7细胞iNOS的蛋白表达明显高于PBS组和LPS+ADSC外泌体组（t值分别为11.20、5.06，P<0.05或P<0.01），Arg1蛋白表达明显低于LPS+ADSC外泌体组（t=15.01，P<0.01）。伤后1 d，ADSC外泌体组小鼠血清中IL-1β和TNF-α浓度及创面组织中IL-1β、TNF-α、IL-6 mRNA表达均明显低于PBS组（t值分别为15.44、12.24，9.24、7.12、10.62，P<0.01）。伤后3、6、9、12、15 d，ADSC外泌体组小鼠创面未愈合率分别为（73.2±4.1）%、（53.8±3.8）%、（42.1±5.1）%、（24.1±2.8）%、0，均分别明显低于PBS组的（82.5±3.8）%、（71.2±4.6）%、（52.9±4.1）%、（41.5±3.6）%、（14.8±2.5）%（t值分别为4.77、8.93、5.54、7.63、7.59，P<0.01）。伤后15 d，PBS组小鼠创面皮肤附件缺损长度明显长于ADSC外泌体组（t=9.50，P<0.01），CVF明显低于ADSC外泌体组（t=9.15，P<0.01）。伤后15 d，ADSC外泌体组小鼠创面组织CD31阳性表达和新生血管数（t=12.99，P<0.01）明显多于PBS组，Ki67阳性细胞比明显高于PBS组（t=7.52，P<0.01）。伤后15 d，PBS组小鼠创面组织iNOS和Arg1双阳性细胞比为（12.33±1.97）%，明显高于ADSC外泌体组的（1.78±0.29）%（t=13.04，P<0.01），且iNOS荧光强度明显强于ADSC外泌体组，Arg1荧光强度明显强于ADSC外泌体组，iNOS阳性细胞和Arg1阳性细胞的比值明显高于ADSC外泌体组（t=35.16，P<0.01）。  结论  人ADSC外泌体可以减轻小鼠RAW264.7细胞的炎症反应，在小鼠全层皮肤缺损创面中减少巨噬细胞浸润和促炎性细胞因子分泌，增加抗炎细胞因子分泌，促进新生血管形成，增强创面细胞增殖，加速创面愈合。
基于16S核糖体RNA高通量测序探讨加味四君子汤对严重烫伤兔肠道菌群多样性的影响
罗锦花, 詹剑华, 廖文强, 程兴, 黄凯
2022, 38(3): 227-235. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200923-00421
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摘要:
    目的   基于16S核糖体RNA（16S rRNA）高通量测序，探讨加味四君子汤对严重烫伤兔肠道菌群多样性的影响。    方法   采用实验研究方法。选取90只6~8个月龄雌雄不限日本大耳兔，按照随机数字表法分为正常对照组、单纯烫伤组、烫伤+低剂量组、烫伤+中剂量组、烫伤+高剂量组，每组18只。正常对照组兔自由饮食、饮水，单纯烫伤组、烫伤+低剂量组、烫伤+中剂量组、烫伤+高剂量组兔制作30%体表总面积Ⅲ度烫伤模型后分别给予生理盐水、0.2 g/mL加味四君子汤、1.0 g/mL加味四君子汤、5.0 g/mL加味四君子汤灌胃，持续给药7 d。于分组处理第1、3、7天，采用酶联免疫吸附测定法检测各组兔回肠黏膜组织中的肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素1β（IL-1β）、IL-10水平，各组每个时间点的样本数为6。根据前述实验结果，另外选取9只兔分为正常对照组、单纯烫伤组、烫伤+中剂量组，每组3只，各组兔分组及处理方法同前。于分组处理第7天，采用高通量测序技术对3组兔回肠黏膜菌群的16S rRNA V3、V4区进行测序；采用QIIME软件统计菌群优质序列数目；使用RDP Classifier软件分析菌群的门、纲、目、科、属水平；采用Illumina MiSeq测序技术对菌群行α多样性（Ace、Chao1、Simpson、Shannon指数）和β多样性分析。对数据行析因设计方差分析、SNK检验及Bonferroni校正。    结果   与正常对照组相比，单纯烫伤组、烫伤+低剂量组、烫伤+高剂量组分组处理第1、3、7天和烫伤+中剂量组分组处理第1、3天兔回肠黏膜组织中的TNF-α水平均明显升高（P<0.01），单纯烫伤组、烫伤+低剂量组、烫伤+中剂量组、烫伤+高剂量组分组处理第1、3、7天兔回肠黏膜组织中的IL-1β水平均明显升高（P<0.05或P<0.01），单纯烫伤组、烫伤+低剂量组、烫伤+中剂量组、烫伤+高剂量组分组处理第1、3、7天兔回肠黏膜组织中的IL-10水平均显著降低（P<0.01）。与单纯烫伤组相比，烫伤+低剂量组、烫伤+中剂量组、烫伤+高剂量组分组处理第3、7天及烫伤+中剂量组分组处理第1天兔回肠黏膜组织中的TNF-α水平均明显降低（P<0.01），烫伤+低剂量组、烫伤+中剂量组、烫伤+高剂量组分组处理第3、7天及烫伤+中剂量组分组处理第1天兔回肠黏膜组织中的IL-1β水平均明显降低（P<0.01），烫伤+低剂量组分组处理第7天和烫伤+中剂量组分组处理第1、3、7天以及烫伤+高剂量组分组处理第3、7天兔回肠黏膜组织中的IL-10水平均显著升高（P<0.05或P<0.01）。与烫伤+低剂量组相比，烫伤+中剂量组分组处理第1、3、7天和烫伤+高剂量组分组处理第3、7天兔回肠黏膜组织中的TNF-α水平均明显降低（P<0.01），烫伤+中剂量组分组处理第1、3、7天和烫伤+高剂量组分组处理第3、7天兔回肠黏膜组织中的IL-1β水平均显著降低（P<0.05或P<0.01），烫伤+中剂量组分组处理第1、3、7天和烫伤+高剂量组分组处理第7天兔回肠黏膜组织中的IL-10水平均显著升高（P<0.05或P<0.01）。与烫伤+中剂量组相比，烫伤+高剂量组分组处理第1、3、7天兔回肠黏膜组织中的TNF-α水平均明显升高（P<0.01），烫伤+高剂量组分组处理第1、3、7天兔回肠黏膜组织中的IL-10水平均明显降低（P<0.01），烫伤+高剂量组分组处理第7天兔回肠黏膜组织中的IL-1β水平均显著降低（P<0.01）。与第1天比较，单纯烫伤组分组处理第3、7天以及正常对照组分组处理第3天兔回肠黏膜组织中的TNF-α水平均明显升高（P<0.05或P<0.01），单纯烫伤组分组处理第3、7天兔回肠黏膜组织中的IL-1β水平均明显升高（P<0.01），烫伤+低剂量组、烫伤+高剂量组分组处理第7天和烫伤中剂量组分组处理第3、7天兔回肠黏膜组织中的IL-10水平均明显升高（P<0.05或P<0.01）；烫伤+高剂量组分组处理第3、7天及烫伤+中剂量组分组处理第7天的兔回肠黏膜组织中的TNF-α水平均明显降低（P<0.05或P<0.01），烫伤+中剂量组分组处理第7天兔回肠黏膜组织中的IL-1β水平明显降低（P<0.01），单纯烫伤组分组处理第7天兔回肠黏膜组织中的IL-10水平明显降低（P<0.01）。与第3天比较，单纯烫伤组分组处理第7天兔回肠黏膜组织中的TNF-α、IL-1β水平及正常对照组、烫伤+低剂量组、烫伤+中剂量组和烫伤+高剂量组分组处理第7天兔回肠黏膜组织中的IL-10水平均明显升高（P<0.05或P<0.01），烫伤+低剂量组、烫伤+中剂量组、烫伤+高剂量组分组处理第7天兔回肠黏膜组织中的TNF-α水平均明显降低（P<0.05），烫伤+中剂量组、烫伤+高剂量组分组处理第7天兔回肠黏膜组织中的IL-1β水平均明显降低（P<0.05或P<0.01），单纯烫伤组分组处理第7天兔回肠黏膜组织中的IL-10水平明显降低（P<0.01）。分组处理第7天，正常对照组、单纯烫伤组、烫伤+中剂量组兔回肠黏膜中的菌群分别获96 023、107 365、95 921条优质序列。3组兔回肠黏膜中的菌群在门、纲、目、科、属的分类水平上均分别以拟杆菌门和厚壁菌门、梭菌纲和拟杆菌纲、梭菌目和拟杆菌目、瘤胃菌科和梭菌科及拟杆菌科、梭菌属和拟杆菌属及瘤胃菌属菌群为主，但各组菌群组成不同。3组兔回肠黏膜中菌群的Ace、Chao1、Simpson、Shannon指数均没有显著差异（P>0.05），β多样性无明显差异。    结论   严重烫伤后兔回肠黏膜炎症反应明显，并呈时间依赖性增加。加味四君子汤可减轻炎症反应，其治疗效果最佳质量浓度为1.0 g/mL。高通量测序法能够精准地反映肠道菌群的结构组成，加味四君子汤对严重烫伤后肠道菌群具有一定的调节作用。
论著
成人大面积烧伤后急救复苏十倍法补液公式的创建与应用
申传安, 刘馨竹, 李大伟, 刘兆兴, 张博涵
2022, 38(3): 236-241. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20211109-00383
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摘要:
    目的   探讨成人大面积烧伤后急救复苏十倍法补液公式的科学性和可行性。    方法   采用回顾性观察性研究方法。收集解放军总医院第四医学中心2016年12月—2019年12月收治的170例大面积烧伤成年患者［男135例、女35例，年龄（42±14）岁］的烧伤总面积［30%~100%体表总面积（TBSA）］和体重（45~135 kg）资料。将45~135 kg中的每一体重（编程步长为1 kg）与烧伤总面积为30%~100%TBSA中的每一面积（编程步长为1%TBSA）配对后的6 461对模拟数据，代入4个公认补液公式——Parkland公式、Brooke公式、解放军第三〇四医院公式和第三军医大学公式与2个急救补液公式——世界卫生组织烧伤技术工作小组（TWGB）提出的大面积烧伤患者急救简化复苏方案（以下简称TWGB公式）和该文作者提出的十倍法补液公式，计算伤后8 h内补液速度（以下简称补液速度），结果以烧伤总面积编程步长为10%TBSA进行展示。以4个公认补液公式的计算结果为合理补液速度，计算并比较采用2个急救补液公式计算的补液速度的准确率。利用烧伤总面积分别为30%、100%TBSA时采用十倍法补液公式计算结果为合理补液速度时对应的最大体重，将45~135 kg分为3个段，比较各个体重分段中采用2个急救补液公式计算的补液速度的准确率。当2个急救补液公式计算的补液速度均不合理时，比较两者补液速度的差异。统计前述170例患者中前述3个体重分段分布；利用前述170例患者的烧伤总面积和体重数据，同前计算并比较采用2个急救补液公式计算的补液速度的准确率。对数据进行McNemar检验。    结果   烧伤总面积分别为30%、40%、50%、60%、70%、80%、90%、100%TBSA时，体重为45~135 kg的情况下，采用2个急救补液公式计算的补液速度均没有超过4个公认补液公式的计算结果中的最大值；TWGB公式计算的补液速度不随烧伤总面积的变化而改变，十倍法补液公式计算的补液速度不随体重的变化而改变。6 461对模拟数据代入显示，根据十倍法补液公式计算的补液速度的准确率为43.09%（2 784/6 461），明显高于TWGB公式的2.07%（134/6 461），χ2=2 404.80，P<0.01。当体重为45~62、63~93 kg时，根据十倍法补液公式计算的补液速度的准确率分别为100%（1 278/1 278）、68.42%（1 506/2 201），均明显高于TWGB公式的0（0/1 278）、0.05%（1/2 201），χ2=1 276.00、1 501.01，P<0.01；当体重为94~135 kg时，根据十倍法补液公式计算的补液速度的准确率为0（0/2 982），明显低于TWGB公式的4.46%（133/2 982），χ2=131.01，P<0.01。当2个急救补液公式计算的补液速度均不合理时，采用十倍法补液公式计算的大部分补液速度大于TWGB公式的计算结果，占79.3%（2 808/3 543）。170例患者中，体重为45~62、63~93、94~135 kg者所占比例分别为25.29%（43/170）、65.88%（112/170）、8.82%（15/170）。170例患者中，采用十倍法补液公式计算的补液速度的准确率为69.41%（118/170），明显高于TWGB公式的3.53%（6/170），χ2=99.36，P<0.01。    结论   应用十倍法补液公式计算成人大面积烧伤后急救复苏补液速度相对4个公认补液公式简便，优于TWGB公式，适合非烧伤专业的一线医护人员院前抢救大面积烧伤成年患者时应用，值得推广。
次氯酸对大肠埃希菌生物膜的作用及大肠埃希菌感染创面的临床疗效
刘江, 吴宝林, 朱万招, 刘洁, 王彤, 耿毛毛, 白莉, 刘毅
2022, 38(3): 242-250. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20201112-00471
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摘要:
    目的   探讨次氯酸对大肠埃希菌生物膜的作用及其对大肠埃希菌感染创面的临床疗效。    方法   收集从解放军联勤保障部队第940医院5个临床科室2019年9—12月25例患者（男16例、女9例，年龄32~67岁）送检标本分离出的大肠埃希菌菌株中细菌生物膜形成能力最强的1株菌进行实验研究。将大肠埃希菌分别与162.96、81.48、40.74、20.37、10.18、5.09、2.55、1.27、0.64、0.32 μg/mL的次氯酸共培养，筛选次氯酸最低杀菌浓度（MBC）；将大肠埃希菌与筛选的MBC次氯酸分别作用2、5、10、20、30、60 min，筛选次氯酸的最短杀菌时间。分别于培养6、12、24、48、72、96 h，采用扫描电子显微镜观察大肠埃希菌生物膜形成情况。大肠埃希菌培养72 h后，分别加入1、2、4、8、16倍MBC的次氯酸，筛选次氯酸对大肠埃希菌的最低生物膜清除浓度（MBEC）。于大肠埃希菌中分别加入1、2、4、8倍MBEC的次氯酸及无菌生理盐水，作用10 min后，采用活/死细菌染色试剂盒检测活、死细胞数，并计算死菌率（样本数为5）。2020年1—12月，解放军联勤保障部队第940医院烧伤整形外科收治41例符合入选标准的感染创面患者，对其进行前瞻性随机对照试验。采用随机数字表法将患者分为次氯酸组21例［男13例、女8例，年龄（46±14）岁］和聚维酮碘组20例［男14例、女6例，年龄（45±19）岁］。2组患者分别用100 μg/mL次氯酸、50 mg/mL聚维酮碘溶液浸透的无菌纱布湿敷，每天换药1次。首次换药前、第10天换药时，取创面及创缘组织，采用琼脂培养法培养细菌并定量分析组织细菌量。首次换药前和第3、7、10天换药时，肉眼观察创面渗出量和肉芽组织生长情况并评分。对数据行单因素方差分析、Dunnett-t检验、独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、Wilcoxon符号秩检验、χ2检验或Fisher确切概率法检验。    结果   次氯酸对大肠埃希菌的MBC为10.18 μg/mL，MBC的次氯酸对大肠埃希菌的最短杀菌时间为2 min。培养6、12 h，大肠埃希菌处于完全游离状态；随着培养时间的延长，大肠埃希菌逐渐聚集、黏附，至培养72 h形成成熟的生物膜。次氯酸对大肠埃希菌的MBEC为20.36 μg/mL。与1、2、4、8倍MBEC的次氯酸作用10 min后，大肠埃希菌死菌率均明显高于与无菌生理盐水作用10 min后（t值分别为6.11、25.04、28.90、40.74，P<0.01）。第10天换药时，次氯酸组患者创面组织细菌量为2.61（2.20，3.30）×104集落形成单位（CFU）/g，明显少于聚维酮碘组的4.77（2.18，12.48）×104 CFU/g（Z=2.06，P<0.05）；次氯酸组和聚维酮碘组患者创面组织细菌量均明显少于首次换药前的2.97（2.90，3.04）×106、2.97（1.90，7.95）×106 CFU/g（Z值分别为4.02、3.92，P<0.01）。第10天换药时，次氯酸组患者创面渗出量评分明显低于聚维酮碘组（Z=2.07，P<0.05）。与首次换药前比较，次氯酸组患者第7、10天换药时创面渗出量评分均明显降低（Z值分别为-3.99、-4.12，P<0.01），聚维酮碘组患者第7、10天换药时创面渗出量评分均明显降低（Z值分别为-3.54、-3.93，P<0.01）。第10天换药时，次氯酸组患者创面肉芽组织生长评分明显高于聚维酮碘组（Z=2.02，P<0.05）。与首次换药前比较，次氯酸组患者第7、10天换药时创面肉芽组织生长评分均明显升高（Z值分别为-3.13、-3.67，P<0.01），聚维酮碘组患者第7、10天换药时创面肉芽组织生长评分均明显升高（Z值分别为-3.12、-3.50，P<0.01）。    结论   次氯酸对游离状态和生物膜状态的大肠埃希菌均有杀灭作用，低浓度的次氯酸对成熟的大肠埃希菌生物膜可起到快速杀菌作用，且次氯酸浓度越高，杀菌效果越好。100 μg/mL次氯酸能有效减少患者大肠埃希菌感染创面的细菌负荷，表现为创面渗出的减少、间接促进肉芽组织生长，较传统外用抗菌剂聚维酮碘疗效更好。
原位保留打孔断层瘢痕基质联合头皮移植与负压封闭引流治疗烧伤后非功能部位增生性瘢痕的临床效果
孟艳斌, 雷晋, 张海瑞, 郝振明, 白培懿, 段鹏
2022, 38(3): 251-255. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20201201-00510
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  目的  探讨原位保留打孔断层瘢痕基质后行头皮移植结合负压封闭引流治疗烧伤后非功能部位增生性瘢痕的临床效果。  方法  采用回顾性观察性研究。2017年6月—2019年6月，太钢总医院（山西医科大学第六医院）收治符合入选标准的烧伤后面部以外非功能部位增生性瘢痕患者33例，其中男24例、女9例，年龄8~50岁，均行原位保留打孔断层瘢痕基质（瘢痕削薄面积为90~500 cm2）联合头皮移植术，术后对其受区行负压封闭引流固定。术后7 d，观察受区创面有无血肿及感染，同时观察并计算植皮成活率。术后12个月，观察受区瘢痕平整度及厚度，记录患者痒痛情况。术前及术后3、6、12个月，采用温哥华瘢痕量表对患者瘢痕进行评分。观察术后供皮区愈合时间及头发生长情况。对数据行重复测量方差分析、配对样本t检验和Bonferroni校正。  结果  术后7 d，2例患者受区创面出现局部皮下血肿，经换药后愈合；无感染病例。术后7 d，患者植皮成活率为94.6%~99.0%［（96.8±1.2）%］。术后12个月，瘢痕平整度可、厚度未见明显高于正常皮肤，患者痒痛症状消失或较治疗前明显减轻。术前及术后3、6、12个月，患者瘢痕的温哥华瘢痕量表评分分别为（12.1±2.8）、（8.5±1.5）、（7.6±1.6）、（6.7±1.3）分。与术前相比，术后3、6、12个月瘢痕的温哥华瘢痕量表评分均明显降低（t值分别为4.48、4.06、3.97，P<0.01）。所有患者头部供皮部位均在术后4~7 d愈合良好。术后3~6个月，所有患者头部供皮区头发生长良好，达到无瘢痕愈合。  结论  原位保留打孔断层瘢痕基质联合行头皮移植与负压封闭引流治疗烧伤后面部以外非功能部位增生性瘢痕可改善瘢痕外观及增生程度，且供区可达到无瘢痕愈合。
低物质的量浓度过氧化氢预处理对小鼠骨髓间充质干细胞氧化应激性凋亡的作用及其机制
张蜀, 郭玲, 米俊伟, 文大林, 孙剑会, 张华才, 杜娟, 崔莉, 蒋建新, 王建民, 黄宏
2022, 38(3): 256-265. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20201215-00529
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  目的  探讨低物质的量浓度过氧化氢预处理对小鼠骨髓间充质干细胞（BMSC）氧化应激性凋亡的作用及其机制。  方法  采用实验研究方法。通过全骨髓培养法从2只2周龄雄性BALB/c小鼠中分离培养BMSC，鉴定后取第3~7代对数生长期细胞进行实验。将细胞按随机数字表法（分组方法下同）分为用相应终物质的量浓度过氧化氢处理的0 μmol/L过氧化氢组（即不加入过氧化氢，下同）、25 μmol/L过氧化氢组、50 μmol/L过氧化氢组、100 μmol/L过氧化氢组、150 μmol/L过氧化氢组、200 μmol/L过氧化氢组、250 μmol/L过氧化氢组、300 μmol/L过氧化氢组，培养24 h后，用流式细胞术检测细胞凋亡率（样本数为4）。将细胞分为用相应终物质的量浓度过氧化氢处理的0 μmol/L过氧化氢组、25 µmol/L过氧化氢组、50 µmol/L过氧化氢组、100 µmol/L过氧化氢组，培养24 h后，用蛋白质印迹法检测B淋巴细胞瘤-2（Bcl-2）、Bcl-2相关X蛋白（Bax）的蛋白表达，计算Bcl-2/Bax比值（样本数为3）。将细胞分为用相应终物质的量浓度过氧化氢处理的0 μmol/L过氧化氢组、25 μmol/L过氧化氢组、50 μmol/L过氧化氢组、100 μmol/L过氧化氢组、200 μmol/L过氧化氢组、300 μmol/L过氧化氢组，培养24 h后，用蛋白质印迹法检测糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）及磷酸化GSK-3β（p-GSK-3β）的蛋白表达（样本数为3）。将细胞分为用相应终物质的量浓度过氧化氢处理的0 μmol/L过氧化氢组、50 μmol/L过氧化氢组、300 μmol/L过氧化氢组，以及预先加入50 μmol/L过氧化氢刺激12 h再加入300 μmol/L过氧化氢的过氧化氢预处理组，培养24 h后，用倒置荧光显微镜（非荧光条件）和免疫荧光法观察细胞形态和生长情况，用流式细胞术检测细胞凋亡率，用蛋白质印迹法检测Bcl-2、Bax、胱天蛋白酶3（caspase-3）、caspase-9、剪切型caspase-3、剪切型caspase-9、GSK-3β及p-GSK-3β蛋白表达，计算Bcl-2/Bax比值，样本数均为3。对数据进行单因素方差分析、Bonferroni检验。  结果  培养24 h后，与0 μmol/L过氧化氢组比较，25 μmol/L过氧化氢组、50 μmol/L过氧化氢组、100 μmol/L过氧化氢组细胞的凋亡率均无明显变化（P>0.05），150 μmol/L过氧化氢组、200 μmol/L过氧化氢组、250 μmol/L过氧化氢组、300 μmol/L过氧化氢组细胞凋亡率均明显上升（P<0.01）。培养24 h后，与0 μmol/L过氧化氢组比较，25 µmol/L过氧化氢组、50 μmol/L过氧化氢组细胞Bcl-2/Bax比值均明显增加（P<0.05或P<0.01），100 µmol/L过氧化氢组细胞Bcl-2/Bax比值显著减少（P<0.05）。培养24 h后，与0 μmol/L过氧化氢组比较，25 μmol/L过氧化氢组、50 μmol/L过氧化氢组细胞GSK-3β蛋白表达均无明显变化（P>0.05），p-GSK-3β蛋白表达均显著增加（P<0.01）；100 μmol/L过氧化氢组细胞GSK-3β、p-GSK-3β蛋白表达均无明显变化（P>0.05）；200 μmol/L过氧化氢组、300 μmol/L过氧化氢组细胞GSK-3β蛋白表达均明显增加（P<0.05），p-GSK-3β蛋白表达均显著减少（P<0.05）。培养24 h后，0 μmol/L过氧化氢组与50 μmol/L过氧化氢组细胞形态及生长情况相近，均正常，与之相比，300 µmol/L过氧化氢组细胞变小、变圆，细胞突起变短或消失，细胞核出现空化，细胞脱落明显增多；过氧化氢预处理组大部分细胞形态正常，细胞脱落少于300 µmol/L过氧化氢组，细胞核形态正常。培养24 h后，4组间细胞caspase-9蛋白表达相近（P>0.05）。与0 μmol/L过氧化氢组比较，50 μmol/L过氧化氢组细胞凋亡率以及剪切型caspase-9、caspase-3、剪切型caspase-3的蛋白表达均无明显变化（P>0.05），Bcl-2/Bax比值明显增加（P<0.05）；300 μmol/L过氧化氢组细胞凋亡率显著升高（P<0.01），剪切型caspase-9、caspase-3、剪切型caspase-3蛋白表达均明显增加（P<0.01），Bcl-2/Bax比值明显减少（P<0.05）。与300 μmol/L过氧化氢组比较，过氧化氢预处理组细胞凋亡率显著下降（P<0.01），剪切型caspase-9、caspase-3、剪切型caspase-3的蛋白表达均明显减少（P<0.05或P<0.01），Bcl-2/Bax比值显著增加（P<0.01）。培养24 h后，0 μmol/L过氧化氢组、50 μmol/L过氧化氢组、300 μmol/L 过氧化氢组、过氧化氢预处理组细胞GSK-3β、p-GSK-3β蛋白表达分别为1.09±0.14、0.62±0.17、1.35±0.21、0.74±0.34，0.68±0.03、0.85±0.08、0.38±0.10、0.54±0.09。与0 μmol/L过氧化氢组比较，50 μmol/L过氧化氢组细胞p-GSK-3β蛋白表达明显增加（P<0.05）；300 μmol/L过氧化氢组细胞GSK-3β蛋白表达明显增加（P<0.05），p-GSK-3β蛋白表达明显减少（P<0.01）。与300 μmol/L过氧化氢组比较，过氧化氢预处理组细胞GSK-3β蛋白表达明显减少（P<0.01），p-GSK-3β蛋白表达明显增加（P<0.01）。  结论  50 μmol/L可能是过氧化氢预处理小鼠BMSC的最佳物质的量浓度，50 μmol/L过氧化氢预处理通过抑制GSK-3β活性对抗线粒体途经的氧化应激性凋亡。
人脂肪间充质干细胞来源外泌体对脓毒症小鼠肺血管内皮细胞损伤的影响及其机制
蔡维霞, 沈括, 曹涛, 王璟, 赵明, 王克甲, 张月, 韩军涛, 胡大海, 陶克
2022, 38(3): 266-275. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20211020-00362
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摘要:
  目的  探讨人脂肪间充质干细胞（ADSC）来源外泌体对脓毒症小鼠肺血管内皮细胞（PMVEC）损伤的影响及其机制。  方法  采用实验研究方法。取空军军医大学第一附属医院收治的3例行腹部手术切除患者（均为女性，年龄10~25岁）遗弃的新鲜脂肪组织进行原代人ADSC的分离培养，于第5天采用倒置相差显微镜观察细胞形态。取第3代ADSC，采用流式细胞术检测ADSC中CD29、CD34、CD44、CD45、CD73和CD90的表达情况。选取第3~5代ADSC，采用差速超高速离心法获取其上清液中的外泌体，采用透射电镜和纳米颗粒跟踪分析法及蛋白质印迹法分别检测外泌体形状、粒径大小及CD9、CD63、肿瘤易感基因101（TSG101）和β肌动蛋白的蛋白表达。取24只成年雄性BALB/c小鼠，按照随机数字表法（分组方法下同）分成正常对照组、单纯盲肠结扎穿孔（CLP）组和CLP+ADSC外泌体组，每组8只，分别进行相应处理。术后24 h，采用酶联免疫吸附测定法检测小鼠血清中肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素1β（IL-1β）水平，采用苏木精-伊红染色和髓过氧化物酶染色检测小鼠肺组织形态，采用免疫荧光法检测小鼠肺组织细胞中8-羟基脱氧鸟苷（8-OHdG）的表达。取1个月龄雌雄不拘C57小鼠，采用组织块法获取原代PMVEC。取第3代PMVEC，采用免疫荧光法和流式细胞术检测PMVEC中CD31的表达。取第3代PMVEC，与ADSC来源外泌体共培养12 h，采用PKH26试剂盒检测PMVEC吞噬外泌体的情况。取第3代PMVEC，将细胞分为空白对照组、单纯巨噬细胞上清液组和巨噬细胞上清液+ADSC外泌体组，每组3孔，分别进行相应处理。24 h后，采用流式细胞术检测细胞中活性氧含量，采用免疫荧光法检测细胞中8-OHdG表达，采用Transwell实验测定细胞单分子层通透性。以上样本数均为3。对数据行单因素方差分析和LSD-t检验。  结果  分离的原代ADSC培养至第5天，呈梭形密集生长，呈典型的漩涡样排列。第3代ADSC中CD29、CD44、CD73和CD90阳性细胞百分比均>90%，CD34和CD45阳性细胞百分比均<5%。第3~5代ADSC来源外泌体呈典型的双凹盘状结构，外泌体平均粒径为103 nm，外泌体中CD9、CD63和TSG101的蛋白表达均呈阳性，β肌动蛋白的蛋白表达呈阴性。术后24 h，与正常对照组比较，单纯CLP组小鼠血清中TNF-α和IL-1β的含量均明显增加（t值分别为28.76、29.69，P<0.01）；与单纯CLP组比较，CLP+ADSC外泌体组小鼠血清中TNF-α和IL-1β的含量均明显降低（t值分别为9.90、4.76，P<0.05或P<0.01）。术后24 h，正常对照组小鼠肺组织结构清晰完整、无炎症细胞浸润，单纯CLP组小鼠的肺组织较正常对照组水肿明显、炎症细胞浸润现象明显，CLP+ADSC外泌体组小鼠肺组织较单纯CLP组水肿症状明显减轻、炎症细胞浸润明显减少。术后24 h，3组小鼠肺组织中CD31呈阳性表达；单纯CLP组小鼠肺组织中8-OHdG阳性细胞荧光强度较正常对照组显著增大，CLP+ADSC外泌体组小鼠肺组织中8-OHdG阳性细胞荧光强度较单纯CLP组明显下降。第3代PMVEC的免疫荧光结果显示CD31呈阳性表达，流式细胞术鉴定结果显示CD31阳性细胞占比为99.5%。共培养12 h，ADSC来源外泌体成功被PMVEC吞噬，进入胞质。第3代PMVEC培养24 h后，与空白对照组比较，单纯巨噬细胞上清液组PMVEC的活性氧荧光强度明显增加（t=15.73，P<0.01）；与单纯巨噬细胞上清液组比较，巨噬细胞上清液+ADSC外泌体组PMVEC的活性氧荧光强度明显降低（t=4.72，P<0.01）。第3代PMVEC培养24 h，与空白对照组相比，单纯巨噬细胞上清液组PMVEC的8-OHdG阳性荧光强度明显增强，巨噬细胞上清液+ADSC外泌体组PMVEC的8-OHdG阳性荧光强度介于空白对照组和单纯巨噬细胞上清液组之间。第3代PMVEC培养24 h，与空白对照组比较，单纯巨噬细胞上清液组的PMVEC单分子层细胞通透性明显增加（t=6.34，P<0.01）；与单纯巨噬细胞上清液组比较，巨噬细胞上清+ADSC外泌体组的PMVEC单分子层细胞通透性明显降低（t=2.93，P<0.05）。  结论  ADSC来源外泌体可改善小鼠肺组织氧化性损伤，降低由巨噬细胞上清液诱导的PMVEC的活性氧含量、8-OHdG表达以及细胞通透性。
病例报告与文献综述
创伤弧菌原发性脓毒症2例
程大胜, 纪世召, 王光毅, 朱峰, 肖仕初, 朱世辉
2022, 38(3): 276-280. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20201027-00448
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摘要:
本文对海军军医大学第一附属医院收治的2例创伤弧菌原发性脓毒症患者的临床资料进行总结分析，并综述最新文献。2019年11月6日收治1例54岁男性患者，其进食淡水水产品后双下肢红肿、疼痛明显，出现瘀斑及血性水疱，入院后3 h急诊行筋膜切开减张术，术后各脏器功能衰竭，入院后24 h放弃治疗。2020年8月12日收治1例73岁男性患者，其进食海鲜后右下肢出现血性水疱，入院时呈休克状态，入院后3 h急诊手术探查并行右大腿截肢，6 d后残端行负压伤口疗法，入院后13 d家属放弃积极治疗，入院后15 d患者死亡。2例患者均未能第一时间诊断，病情进展迅速，出现坏死性筋膜炎及多器官功能衰竭，明确诊断后分别予筋膜切开减张和高位截肢，微生物培养结果均为创伤弧菌。虽最终均未救治成功，但早期截肢患者病程及部分指标均优于切开减张者。创伤弧菌分布广泛，淡水水产品中多次检出，致病途径模糊复杂，极易误诊，宜建立创伤弧菌脓毒症救治流程，尽早积极手术干预，筋膜切开和清创应彻底，合并出血性大疱者应早期截肢，术后采用综合措施提高患者存活率。
综述
干细胞治疗糖尿病足创面的研究进展
林志琥, 王君, 梁尊鸿, 潘云川
2022, 38(3): 281-286. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210828-00292
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摘要:

糖尿病足创面修复是临床棘手问题，由于机体局部组织损毁且再生障碍，通过血管、神经营养修复创面的途径受损，多种细胞因子紊乱等多因素影响，传统治疗方法往往难以取得良好治疗效果。干细胞是一类具有多向分化潜能的细胞，且具有免疫调节、旁分泌等功能，有助于全方位修复创面，目前在糖尿病足创面中极具应用前景。但由于干细胞治疗相关参数仍然处于探索阶段，尚无标准化数据。本文综述了近6年来干细胞在糖尿病足创面治疗研究中的应用，重点对研究中的干细胞类型和来源，供体年龄、性别对干细胞的影响，给药方式，移植存活率，安全性等内容进行总结和分析，为干细胞进一步应用于临床上糖尿病足创面的治疗提供参考。
音乐疗法及其在烧伤救治领域的应用研究进展
张修航, 周鑫, 洪雷, 高欣欣, 侯哲宇, 樊兴, 谢春晖, 刘熙, 陈欣欣, 于家傲
2022, 38(3): 287-291. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20201217-00533
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摘要:
异于其他外伤，烧伤创面愈合后所形成的瘢痕及色素沉着不仅有碍美观，而且极易引发抑郁、焦虑等一系列序贯性心理问题。音乐疗法，现今作为一种补充治疗方式被广泛应用于医疗卫生、心理调节等多个领域。然而受医疗资源等因素影响，目前我国烧伤救治工作者对音乐疗法的认知及接纳程度仍旧较低。本文基于烧伤的临床特点将音乐疗法的适用性与之匹配，总结音乐疗法在烧伤救治领域的补充应用，对这门兼具科学与美学的自然科学进行阐述，并对其未来发展提出可行性建议。
真实世界研究在慢性伤口领域的研究进展
陈泠西, 贾赤宇, 何岩
2022, 38(3): 291-295. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210121-00031
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摘要:
近年来，作为随机对照试验（RCT）的有力补充手段，真实世界研究（RWS）得到越来越多的关注。但是在慢性伤口领域，大多数患者的病情复杂，RCT的严格纳入和排除标准缺乏实际应用价值。RWS在临床医疗实践、药物与医疗器械监管和卫生技术评估等方面提供了更接近真实医疗环境的数据，但RWS也存在一些待解决的问题，如诊断标准未统一、研究终点不清等。此外，我国慢性伤口领域的RWS似乎还未真正开始，各级机构需要共同努力以推进RWS的发展。
干细胞在汗腺再生中的应用研究进展
张静娟, 王茂英, 赵洁, 姜笃银
2022, 38(3): 296-300. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210123-00033
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摘要:

汗腺作为皮肤的重要附属器官之一，对体温调节和内环境稳态维持起重要作用。烧伤后汗腺遭到破坏，无法进行自我修复，最终遗留排汗障碍问题，而目前的临床治疗策略均无法有效恢复损伤汗腺的功能。因此亟待寻求能够促进汗腺再生并恢复其正常功能的治疗手段。干细胞来源广泛、免疫原性低、增殖能力强且具有多向分化潜能等优势，已成为再生医学领域的研究热点。近年来已有多种干细胞被诱导分化为具有一定分泌功能的汗腺样组织，为临床烧伤后汗腺再生提供了治疗方向。本文主要从不同环境中干细胞转化为汗腺细胞的方式及其影响因素方面，就干细胞在汗腺再生中的应用研究进展进行综述。

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