Scoping review on prevention of central venous catheter-related bloodstream infection in burn patients
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摘要:
目的 了解预防烧伤患者中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）的研究趋势及范围。 方法 采用范围综述的方法。以“中心静脉导管、烧伤、感染”，“central venous catheter、infection、catheter-related bloodstream infection、burn”为检索词进行预检索，在预检索的基础上制订不同的检索式，检索《中国知网》《万方数据库》《维普中文期刊数据库》和《PubMed》《Embase》《CINAHL》《Cochrane Library》中关于烧伤患者中心静脉CRBSI的研究，检索时限均为建库至2020年8月。对纳入的文献进行数据提取，包括第1作者、研究发表时间、研究国家、研究类型、中心静脉CRBSI诊断依据和干预措施、研究样本选择、感染相关发生率、研究结论。 结果 本研究共纳入20篇文献。第1作者来自中国、美国、阿根廷，发表时间为1990—2020年，研究类型包括随机对照试验、类实验性研究、病例对照研究、队列研究及实施性研究。纳入的文献对烧伤患者中心静脉CRBSI的诊断依据不统一，包括采用《美国疾病预防控制中心指南》与《医院感染诊断标准》以及未指明出处的其他诊断标准。干预措施包括使用抗生素涂层导管、乙醇浸渍的导管端口保护帽等新型材料，多学科合作及综合性预防措施等。纳入的文献中样本量均较少，样本选择不同，包括患者数和中心静脉导管置管次数。纳入的文献中针对感染的结局指标呈多样化，国内对照组患者中心静脉CRBSI千日感染率为20.41‰~29.1‰，国外对照组患者中心静脉CRBSI千日感染率大部分<16.6‰，而采取相应的干预措施后患者中心静脉CRBSI发生率均有不同程度降低。相关研究结论为新型材料、多学科合作以及综合性预防措施对预防烧伤患者中心静脉CRBSI有较好的效果。 结论 国内预防烧伤患者中心静脉CRBSI的研究起步早、研究类型多样，烧伤患者中心静脉CRBSI的诊断标准不统一，干预措施已从规范相关操作措施转为对新型材料、多学科、多措施预防效果的探索，且后者对预防烧伤患者中心静脉CRBSI的效果较好。 Abstract:Objective To investigate the research trend and scope of prevention of central venous catheter-related bloodstream infection (CRBSI) in burn patients. Methods The scoping review method was adopted. Pre-retrieval was carried out with search terms of "中心静脉导管, 烧伤, 感染" and "central venous catheter, infection, catheter-related bloodstream infection, burn". On the basis of pre-retrieval, different retrieval formulas were formulated to retrieve researches related to central venous CRBSI in burn patients in China National Knowledge Internet, Wanfang Database, VIP Database, PubMed, Embase, CINAHL, and Cochrane Library from the establishment of each database to August 2020. Data were extracted from the included literature, including the first author, research publication time, research country, research type, diagnosis basis and intervention measures of central venous CRBSI, research sample selection, incidence related to infection, and research conclusion. Results A total of 20 randomized controlled trials, quasi-experimental studies, case-control studies, cohort studies, and implementation researches published in 1990-2020 were included in this study with the first authors from China, the United States of America, or Argentina. The diagnostic bases for central venous CRBSI in burn patients were not uniform in the included literature, including adopting the Guidelines of American Centers for Disease Control and Prevention, Diagnostic Criteria for Nosocomial Infection, and other diagnostic criteria without specifying the source. The intervention measures included the use of new materials such as antibiotics coated catheter and ethanol impregnated port protectors, multidisciplinary cooperation, and comprehensive preventive measures. The sample size in the included literature was small, and the sample selection was different, including the number of patients and the the number of placement of central venous catheter. The outcome indicators for infection in the included literature were diversified. The incidence per 1 000 days of central venous CRBSI was 20.41‰-29.1‰ of patients in control group in China, the incidence per 1 000 days of central venous CRBSI was mostly <16.6‰ in control group in foreign countries, and the incidence of central venous CRBSI was decreased to varying degrees after implementing the corresponding intervention measures. Related research conclusions showed that new materials, multidisciplinary cooperation, and comprehensive preventive measures had good effects on prevention of central venous CRBSI in burn patients. Conclusions The researches on prevention of central venous CRBSI in burn patients in China start early and the research types are diversified. The diagnostic criteria of central venous CRBSI in burn patients are not uniform, intervention measures have shifted from standardizing relevant operational measures to exploring the prevention effects of new materials, multidisciplinary cooperation, and multiple measures, and the latter has good effects on preventing central venous CRBSI in burn patients. -
中心静脉导管（CVC）引起的导管相关性血流感染（CRBSI）是医疗保健相关的最致命的感染类型之一，仅在美国2009年就有23 000例患者发生中心静脉CRBSI［1］。烧伤患者全身免疫力低，创面可能有病原菌定植，且CVC多在创面附近或创面处，更易发生中心静脉CRBSI。有研究者指出，烧伤患者中心静脉CRBSI的发生率是普通患者的2~3倍［2］，而发生中心静脉CRBSI不仅会延长患者住院时间，加重医疗负担，甚至可能影响患者预后，提高危重患者病死率［3, 4］。2008年10月，美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心停止支付部分医院感染，包括中心静脉CRBSI的诊疗费用［5］。在这一政策的激励下，普通ICU通过集束化护理、质量改进等措施使中心静脉CRBSI发生率大幅降低［6, 7］，但在烧伤患者中，尽管采取了集束化护理措施，中心静脉CRBSI发生率仍然很高［8］。严重烧伤患者创面大，不能用常规方法预防中心静脉CRBSI［9］。目前，针对预防烧伤患者中心静脉CRBSI的研究较多，但缺乏系统性的总结，本研究以烧伤及中心静脉CRBSI为切入点，采用范围综述的方法［10］，总结预防烧伤患者中心静脉CRBSI的研究范围以及研究热点，为今后开展预防烧伤患者中心静脉CRBSI的研究提供参考。
1. 材料与方法
1.1 文献入选标准
纳入标准：（1）国内外公开发表的，研究对象为烧伤患者的原始研究；（2）中文或英文文献；（3）研究阐述了预防中心静脉CRBSI的方法和效果。排除标准：（1）探讨烧伤患者中心静脉CRBSI危险因素的研究；（2）重复发表的文献；（3）经验总结性文献、综述性文献、会议收录文献；（4）不能获取全文的文献。
1.2 文献检索策略
以“中心静脉导管、烧伤、感染”为检索词预检索《中国知网》《万方数据库》，以“central venous catheter、infection、catheter-related bloodstream infection、burn”为检索词预检索《PubMed》，找出相关关键词。在预检索的基础上，根据不同的数据库制订不同的检索式，以《中国知网》为例：SU=（'中心静脉'+'中心静脉导管'+'中心静脉置管'+'深静脉'+'深静脉置管'+'深静脉导管'+'CVC'+'颈内静脉'+'锁骨下静脉'+'股静脉'+'导管相关'）*'烧伤'*'感染'，SU为主题。以制订的检索式检索中文数据库——《中国知网》《万方数据库》《维普中文期刊数据库》和英文数据库——《PubMed》《Embase》《CINAHL》《Cochrane Library》，检索时限均为各数据库建库至2020年8月。
1.3 文献筛选及数据提取
将检索到的文献题录导入NoteExpress V3.0软件查重，通过阅读文题和摘要，查找和阅读全文进行初筛和复筛。对纳入的文献进行数据提取，提取以下内容：（1）研究的基本信息，包括第1作者、研究发表时间、研究国家、研究类型；（2）研究指标：样本选择、中心静脉CRBSI诊断依据和干预措施、感染相关发生率；（3）研究结论。
2. 结果
2.1 文献检索结果
根据制订的检索式共检索到文献1 340篇，其中《中国知网》138篇、《万方数据库》308篇、《维普中文期刊数据库》214篇、《PubMed》161篇、《Embase》395篇、《CINAHL》102篇、《Cochrane Library》22篇。对文献进行筛选后纳入20篇文献［2，11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29］，文献筛选流程见图1。
2.2 纳入文献的基本资料及相关分析
表1 纳入范围综述的18篇常规研究的部分基本资料和重要指标第1作者（发表年份） 研究类型 组别 患者数/置管次数 干预措施 感染相关发生率 O'Mara［2］（2007） 病例对照研究 成人导丝辅助更换CVC组 30次 采用导丝辅助更换CVC 0 成人更换新的位置穿刺CVC组 80次 更换新的位置行CVC置管 13.7‰ 儿童导丝辅助更换CVC组 56次 采用导丝辅助更换CVC 25.2‰ 儿童更换新的位置穿刺CVC组 111次 更换新的位置行CVC置管 16.6‰ 李娟［11］（2020） RCT 银离子敷料组 30例 银离子抗菌敷料覆盖穿刺点，并加盖无菌纱布，每12小时 更换敷料1次 1.54‰ 无菌敷贴组 30例 无菌敷贴覆盖穿刺点，不加盖无菌纱布，每12小时更换敷料 1次 25.48‰ 安尔碘敷料组 30例 1 g/L安尔碘皮肤黏膜冲洗消毒液浸润的无菌纱布覆盖穿刺点， 加盖无菌纱布，每12小时更换敷料1次 20.83‰ 张灵倩［12］（2019） RCT 常规组 20例 碘伏棉球消毒+无菌干燥纱布覆盖穿刺点，每日1次 20.41‰ 碘伏湿敷组 20例 碘伏棉球消毒+碘伏浸湿纱布湿敷穿刺点15 min+无菌干燥 敷料覆盖，每日1次 6.21‰ 醋酸氯己定湿敷组 19例 醋酸氯己定棉球消毒+醋酸氯己定浸湿纱布湿敷穿刺点 15 min+无菌干燥敷料覆盖，每日1次 0 周琴［13］（2018） 类实验性研究 常规干预组 56例 医师主导的常规综合治疗 26.8% 整合干预组 54例 医师与重症监护专科、烧伤专科、静疗专科、伤口造口专科护士 及康复治疗师组成的团队进行多专科综合干预的整合治疗 9.3% 王文玲［14］（2017） 类实验性研究 碘伏纱条组 115次 5 g/L碘伏消毒导管入口、局部创面、外露导管+碘伏纱条缠绕在 穿刺入口处，每天3次 34.8% 藻酸银敷料组 98次 1 g/L醋酸氯己定溶液消毒导管入口、局部创面、外露导管，消毒 后以生理盐水清洗+藻酸银敷料交叉覆盖穿刺处+纱布覆盖； 每1~2天换药1次 20.4% Martino［15］（2017） 类实验性研究 对照组 107例 美国疾病预防控制中心推荐的预防CRBSI的集束化护理措施+ CVC留置5 d+专用的CVC置管车+每天观察敷料的变化+护士教育 7.43‰ 实验组 153例 对照组干预措施+乙醇浸渍的CVC端口保护帽 2.36‰ Tao［16］（2015） 类实验性研究 1组 27次 聚维酮碘+莫匹罗星软膏消毒，每天3次 5.3‰ 2组 26次 聚维酮碘消毒，每天3次 29.1‰ Kagan［17］（2014） 类实验性研究 48 h导丝更换组 56例 CVC置管成功后，每48小时采用导丝辅助更换CVC，每6天 更换新的穿刺点重新置入CVC 3.1‰ 72 h导丝更换组 79例 CVC置管成功后，每72小时采用导丝辅助更换CVC，每9天 更换新的穿刺点重新置入CVC 2.8‰ 周浩［18］（2013） 病例对照研究 烧伤48 h内置管组 102例 烧伤48 h内行CVC置管 36.27% 烧伤48 h后置管组 84例 烧伤48 h后行CVC置管 19.05% 姚彩婷［19］（2012） RCT 实验组 30例 5 g/L碘伏消毒穿刺部位后涂抹10%皮维碘软膏，以脱脂 纱布块固定 0 对照组 30例 5 g/L碘伏消毒穿刺部位后以脱脂纱布块固定 10% Weber［20］（2012） 类实验性研究 实验组 263次 使用米诺环素/利福平涂层导管 8.0‰ 对照组 252次 使用非抗生素涂层导管 14.0‰ 邹勇［21］（2010） RCT 3 d暴露组 56次 每3天更换导管+磺胺嘧啶银封闭穿刺部位，局部暴露 0 3 d包扎组 56次 每3天更换导管+透明敷料包扎穿刺部位 0 7 d暴露组 28次 每7天更换导管+磺胺嘧啶银封闭穿刺部位，局部暴露 3.6% 7 d包扎组 28次 每7天更换导管+透明敷料包扎穿刺部位 10.7% King［22］（2007） 类实验性研究 实验组 164次 每4天导丝辅助更换CVC 12% 对照组 196次 每3天导丝辅助更换CVC 4% Ramos［23］（2006） RCT 实验组 38次 使用磺胺嘧啶银涂层导管 11.2‰ 对照组 40次 使用非抗生素涂层导管 3.3‰ 刘杰锋［24］（2005） RCT 3 d拔管更换组 71例 每3天拔管并更换新的置管部位 1.13% 7 d拔管更换组 50例 每7天拔管并更换新的置管部位 1.29% Ramos［25］（2002） 队列研究 靠近开放性烧伤伤口组 26次 于距创面边缘25 cm²内穿刺CVC 27% 远离开放性烧伤伤口组 57次 于距创面内25 cm²外穿刺CVC 6% Kealey［26］（1995） RCT 导丝辅助更换CVC组 62次 每48小时导丝辅助更换CVC 4.8% 更换新的位置穿刺CVC组 202次 每48小时更换新的位置重新穿刺CVC 1.9% Askew［27］（1990） 病例对照研究 常规更换组 46次 每3天或4天拔除或更换CVC导管 21.7% 不常规更换组 74次 因并发症或其他原因拔除CVC 13.5% 注：RCT为随机对照试验，CVC为中心静脉导管，CRBSI为导管相关性血流感染，表中CRBSI均针对中心静脉；感染相关发生率中文献[2]、[11, 12]、[15-17]、[20]为CRBSI千日感染率，文献[13]为导管相关性发生率，文献[14]、[19]为CVC尖端细菌培养阳性率，文献[18]、[22]为CRBSI发生率，文献[21]、[26, 27]为导管相关性脓毒症发生率，文献[23, 24, 25]为导管相关性菌血症发生率 表2 纳入范围综述的2篇实施性研究的部分基本资料和重要指标第1作者（发表年份） 研究地点 干预措施 感染相关结果 Sood［28］（2017） 美国Maryland的一个区域性烧伤重症监护室（每年收治300~400例烧伤患者） 已有的实践：置管CVC的标准流程、氯己定洗浴、中心静脉CRBSI的归因分析、抗生素浸渍的中心静脉导管2011年：每天审查CVC的必要性，确保关闭CVC导管接口，优先使用隧道式导管，护士对CVC导管接口维护学习，引入并学习血微生物培养采集包的使用2012年：引入乙醇浸渍的导管接头保护帽和氯己定浸渍敷料，停止优先使用隧道式导管，并定期更换CVC 使用实施科学框架指导多种干预措施，使中心静脉CRBSI千日感染率从15.5‰降低到0，并且在3年中持续保持为0 Vau Duin［29］（2014） 美国North Carolina大学医院 2000年：加强对医务人员关于中心静脉导管的教育，使用氯己定醇作为皮肤消毒剂2001年：对护士进行中心静脉导管维护和使用的强制性培训2003年：中心静脉导管每3天使用导丝辅助更换1次，每6天选择一个新的位置置管2003—2005年：引入抗生素浸渍中心静脉导管2004年：加强中心静脉导管穿刺和维护教育2005年：定制中心静脉导管穿刺套件2006年：接触患者时穿隔离衣，戴手套2007年：实施集束化护理预防CRBSI2009年：使用氯己定敷料覆盖穿刺处 中心静脉CRBSI千日感染率从14.07‰下降到2.17‰ 注：CVC为中心静脉导管，CRBSI为导管相关性血流感染 2.2.1 纳入文献的基本信息
纳入的20篇文献发表时间为1990—2020年，第1作者来自中国的有9篇［11, 12, 13, 14，16，18, 19，21，24］、美国9篇［2，15，17，20，22，26, 27, 28, 29］、阿根廷2篇［23，25］。研究类型多样化，包括随机对照试验7篇［11, 12，19，21，23, 24，26］、类实验性研究7篇［13, 14, 15, 16, 17，20，22］、病例对照研究3篇［2，18，27］、队列研究1篇［25］以及实施性研究2篇［28, 29］。
2.2.2 烧伤患者中心静脉CRBSI的诊断依据
诊断依据中文献［2］、［11, 12］、［15-18］、［20］针对中心静脉CRBSI，文献［21］、［26, 27］针对导管相关性脓毒症，文献［23, 24, 25］针对导管相关性菌血症，导管相关性脓毒症和导管相关性菌血症均是由CVC引起的感染。文献中对烧伤患者中心静脉CRBSI的诊断依据不统一，20篇文献中有5篇［13, 14，19，22，28］未指明诊断依据，7篇［2，21，23, 24, 25, 26, 27］未明确中心静脉诊断依据的出处，7篇［12，15, 16, 17, 18，20，29］根据《美国疾病预防控制中心指南》判断，1篇［11］根据中国国家卫生部制定的《医院感染诊断标准》判断。
2.2.3 预防烧伤患者中心静脉CRBSI的干预措施
18篇文献中涉及的预防烧伤患者中心静脉CRBSI的措施包括银离子敷料覆盖CVC穿刺点［11，14］、醋酸氯己定湿敷CVC穿刺点［12］、使用乙醇浸渍的CVC端口保护帽［15］、CVC穿刺点局部运用莫匹罗星软膏［16］、10%皮维碘外敷CVC穿刺点［19］、使用抗生素（米诺环素/利福平以及磺胺嘧啶银）涂层导管［20，23］，调整CVC更换频率［17，21, 22，27］、置管时间［18］、留置时间［24］、穿刺点到开放性伤口的距离［25］，导丝辅助更换CVC与更换新的位置行CVC置管［2，26］及多学科合作［13］。另外2篇［28, 29］是以实施性研究的形式开展，采取综合性干预措施。
2.2.4 样本选择及感染相关发生率
纳入的20篇文献中样本选择略有不同，文献［11, 12, 13, 14, 15，17, 18, 19，24］是以患者数为样本量，文献［2，16，20, 21, 22, 23，25, 26, 27］是以患者CVC置管总次数为样本量。纳入的文献中针对感染发生的结局指标呈多样化，包括中心静脉CRBSI千日感染率、导管相关性感染发生率、CVC尖端细菌培养阳性率、导管脓毒症发生率、导管相关性菌血症发生率，其中最常用的指标是中心静脉CRBSI千日感染率。在国内的研究中，对照组患者中心静脉CRBSI千日感染率为20.41‰~29.1‰；而在国外的研究中，对照组患者中心静脉CRBSI千日感染率大部分<16.6‰，采取相应干预措施的患者中心静脉CRBSI发生率均有不同程度的降低。
2.2.5 研究结论
儿童烧伤患者中心静脉CRBSI发生率较成年烧伤患者高，银离子敷料覆盖穿刺点、醋酸氯己定湿敷穿刺点、使用乙醇浸渍的CVC端口保护帽、局部运用莫匹罗星或10%皮维碘软膏、使用米诺环素/利福平抗生素涂层导管、磺胺嘧啶银封闭穿刺部位、多专科合作及综合性干预措施可降低烧伤患者中心静脉CRBSI发生率。另外，导丝辅助更换CVC可能增加儿童烧伤患者中心静脉CRBSI风险，大面积烧伤患者伤后48 h内行深静脉置管及在开放性烧伤伤口附近行CVC置管会增加中心静脉CRBSI的发生率。
3. 讨论
本范围综述纳入了多个数据库建库至2020年8月所有的关于预防烧伤患者中心静脉CRBSI的研究，时间长，范围广，包括了多个国家、多种研究类型的文献，较为准确地反映了预防烧伤患者中心静脉CRBSI领域的现状及发展趋势，为今后预防烧伤患者中心静脉CRBSI的研究提供了可靠的参考资料。
3.1 统一烧伤患者中心静脉CRBSI的诊断依据
由于烧伤患者中心静脉CRBSI的诊断较复杂、困难，不同的诊断标准可能会出现不同的结果，而纳入的20篇文献中仅有少部分指出中心静脉CRBSI的诊断依据，包括《美国疾病预防控制中心指南》以及《医院感染诊断标准》，然而2篇指南对中心静脉CRBSI的诊断标准有所不同，且均不是针对烧伤患者中心静脉CRBSI的诊断，建议今后的相关研究选择权威的中心静脉CRBSI诊断标准，并在文中明确指明出处，同时呼吁相关领域的专家根据烧伤患者的特殊性，统一规范烧伤患者中心静脉CRBSI的诊断标准。
目前，对于烧伤患者中心静脉CRBSI的诊断已有相关的研究，包括探讨烧伤患者中心静脉CRBSI的原位诊断方法，降低CVC尖端和血微生物培养假阳性的发生。诊断中心静脉CRBSI的发生，若仅通过临床症状来判断，效果较差，还需依赖于血微生物培养、导管尖端微生物培养等；而对于烧伤患者中心静脉CRBSI的诊断，发热缺乏特异性，导管部位炎症缺乏敏感性，且SIRS是烧伤患者本身可能产生的后果［30］，这些可能导致对烧伤患者中心静脉CRBSI的过度诊断，以及不必要的CVC的诊断性拔除［31］。2017年，Evans等［32］提出针对烧伤患者中心静脉CRBSI的原位诊断方法，研究指出差异报警时间和半定量表浅细菌培养在预测成年烧伤患者中心静脉CRBSI中显示出较高的特异性和准确性，若原位诊断的方法能够进一步成熟，将减少烧伤患者CVC的诊断性拔除，提高CVC使用时间。大面积烧伤患者CVC多在创面上或创面周围置管，在采集CVC尖端和血标本时容易受到污染，从而发生假阳性，导致报道的中心静脉CRBSI发生率偏高［33］。
3.2 预防烧伤患者中心静脉CRBSI干预措施的研究趋势和热点变化
行CVC置管的烧伤患者易发生中心静脉CRBSI，且后果较严重，研究者们很早就注意到了这一点，从1990年便开始探索预防烧伤患者中心静脉CRBSI的措施，但烧伤患者中心静脉CRBSI的预防较复杂，不可控因素很多，虽然在烧伤领域一直都是研究热点，但大部分都是对烧伤患者发生中心静脉CRBSI危险因素的研究［34, 35, 36］。本研究纳入的20篇文章中有13篇（65%）发表于2010年及之后，可以看出国内外学者对预防烧伤患者中心静脉CRBSI越来越重视。2010年以前，发表的文章多是对烧伤患者CVC更换频率、穿刺点离创面的距离、置管时间等操作规范方面的研究［2，17, 18，21, 22，24, 25, 26, 27］，2010年以后多是借助新型材料，包括乙醇浸渍导管保护帽、抗生素涂层导管、银离子敷料等预防烧伤患者中心静脉CRBSI的研究［11, 12，14, 15，20，23］，且更加注重穿刺点在创面上或创面周围的CVC的维护，如使用银离子敷料覆盖CVC穿刺点［11，14］、醋酸氯己定湿敷CVC穿刺点［12］、CVC穿刺点局部应用莫匹罗星［16］、10%皮维碘外敷CVC穿刺点［19］。
近年来，实施性研究的热潮也使该领域有了突破性的进展，Sood等［28］、van Duin等［29］使用实施科学来指导干预措施，通过实施多方面的预防措施使烧伤患者中心静脉CRBSI的发生率大幅度下降。这提示在今后的研究中，不要局限于医师穿刺、护士维护等单一角度或单一的干预措施，研究目的可改为降低烧伤患者中心静脉CRBSI的发生率，通过彻底的现状审查，多学科、多措施地预防中心静脉CRBSI的发生，并在研究过程中不断思考，完善干预方案，努力实现中心静脉CRBSI零发生的目标。
2019年，Patel等［37］提出中心静脉CRBSI的分级预防方案，一级预防：标准化程序和流程，包括评估行CVC置管的必要性、选择合适的穿刺部位、穿刺过程中使用最大化的无菌屏障等；二级预防：高级实践，包括多学科合作、实时反馈中心静脉CRBSI发生率和CVC利用率、使用抗生素涂层导管等。虽然文献针对的不是烧伤患者［37］，但借鉴这一概念可以规范实施性研究的流程，使预防烧伤患者中心静脉CRBSI的方案更有可操作性。中心静脉CRBSI的分级预防可能是预防烧伤患者中心静脉CRBSI未来的研究趋势和热点。
3.3 提高研究的质量及精确度
纳入的20篇文献中样本量均偏低，这可能与烧伤患者较少，需要行CVC置管的烧伤患者更少有关。20篇文献中，部分研究的样本是患者数，部分研究是CVC置管总次数，而大面积烧伤患者可能需要多次行CVC置管，以CVC置管总次数作为样本量可能更为精确。纳入的文献中结局指标多样化，其中最重要的结局指标——CRBSI发生率也有不同的计算方式。纳入的研究中研究结论均为单项研究的结论，可能存在差异性，需后续的研究进一步证实。建议今后的研究加大样本量，尽可能进行多中心研究，不断提高研究的质量及精确度。
预防烧伤患者中心静脉CRBSI一直是烧伤界的研究热点与难点，并且随着研究经验的积累和新型材料的出现，其研究热点已从规范相关操作措施转为对新型材料、多学科、多措施的预防效果的探索。相信在今后的研究中，通过规范烧伤患者CVC尖端、血微生物培养采集流程，优化诊断烧伤患者中心静脉CRBSI的方法，统一、规范烧伤患者中心静脉CRBSI的诊断标准，不局限于医师穿刺或护士维护的单一角度或单一措施，预防烧伤患者中心静脉CRBSI的研究将会有新的突破。
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参考文献
(37) [1] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: central line-associated blood stream infections--United States, 2001, 2008, and 2009[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2011, 60(8): 243-248. [2] O'MaraMS, ReedNL, PalmieriTL, et al. Central venous catheter infections in burn patients with scheduled catheter exchange and replacement[J]. J Surg Res, 2007,142(2): 341-350. DOI: 10.1016/j.jss.2007.03.063. [3] ShuppJW,PavlovichAR,JengJC,et al.Epidemiology of bloodstream infections in burn-injured patients: a review of the national burn repository[J].J Burn Care Res,2010,31(4):521-528. DOI: 10.1097/BCR.0b013e3181e4d5e7. [4] 王辉,高玉芳,张惠,等.国外预防中心静脉导管相关性血流感染的研究进展[J].护理研究,2017,31(25):3100-3101.DOI: 10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.007. [5] MilsteinA.Ending extra payment for "never events"--stronger incentives for patients' safety[J].N Engl J Med,2009,360(23):2388-2390.DOI: 10.1056/NEJMp0809125. [6] PayneV, HallM, PrietoJ, et al. Care bundles to reduce central line-associated bloodstream infections in the neonatal unit: a systematic review and meta-analysis[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2018,103(5):F422-F429. DOI: 10.1136/archdischild-2017-313362. [7] IstaE,van der HovenB,KornelisseRF,et al.Effectiveness of insertion and maintenance bundles to prevent central-line-assoc-iated bloodstream infections in critically ill patients of all ages: a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Infect Dis,2016,16(6):724-734. DOI: 10.1016/S1473-3099(15)00409-0. [8] HampeHM, GraperL, Hayes-LeightK, et al. Accurate identification of infection source in burn trauma patients with central line infection to determine appropriate treatment option as well as proper public reporting[J]. Crit Care Nurs Q, 2017,40(1):16-23. DOI: 10.1097/CNQ.0000000000000136. [9] SoodG,HeathD,AdamsK,et al.Survey of central line-associated bloodstream infection prevention practices across american burn association-certified adult burn units[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2013,34(4):439-440.DOI: 10.1086/669870. [10] ArkseyH,O'MalleyL.Scoping studies: towards a methodological framework[J].Int J Soc Res Methodol,2005,8(1):19-32. DOI: 10.1080/1364557032000119616. [11] 李娟,李娜,付伟,等. 银离子敷料对重症烧伤患者中心静脉导管相关感染的影响[J]. 中华烧伤杂志,2020,36(8):698-703. DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20190519-00246. [12] 张灵倩 烧伤患者中心静脉导管相关性感染危险因素及穿刺点维护的研究 福州 福建医科大学 2019 DOI: 10.27020/d.cnki.gfjyu.2019.000104 张灵倩.烧伤患者中心静脉导管相关性感染危险因素及穿刺点维护的研究[D]. 福州:福建医科大学,2019. DOI:10.27020/d.cnki.gfjyu.2019.000104.
[13] 周琴,王青,李双双,等. 多专科综合干预在特重度烧伤患者整合治疗中的效果观察[J]. 中华烧伤杂志,2018,34(10):701-706. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.10.010. [14] 王文玲,罗斌杰,蒋霞,等. 在经烧伤创面中心静脉置管周围应用藻酸银敷料的研究[J]. 实用临床医药杂志,2017,21(20):192-193. DOI: 10.7619/jcmp.201720071. [15] MartinoA,ThompsonL,MitchellC, et al.Efforts of a Unit Practice Council to implement practice change utilizing alcohol impregnated port protectors in a burn ICU[J].Burns,2017,43(5):956-964. DOI: 10.1016/j.burns.2017.01.010. [16] TaoL,ZhouJ,GongY, et al.Risk factors for central line-associated bloodstream infection in patients with major burns and the efficacy of the topical application of mupirocin at the central venous catheter exit site[J].Burns,2015,41(8):1831-1838. DOI: 10.1016/j.burns.2015.08.003. [17] KaganRJ,NeelyAN,RiemanMT, et al.A performance improvement initiative to determine the impact of increasing the time interval between changing centrally placed intravascular catheters[J]. J Burn Care Res,2014,35(2):143-147. DOI: 10.1097/BCR.0000000000000020. [18] 周浩,胡永才,周海洋,等. 大面积烧伤患者早期深静脉置管血行感染分析[J]. 现代医药卫生,2013,29(16):2489-2490. DOI: 10.3969/j.issn.1009-5519.2013.16.049. [19] 姚彩婷.10%皮维碘软膏在烧伤患者股静脉穿刺点护理中的应用[J]. 医学信息,2012,25(3):334. DOI: 10.3969/j.issn.1006-1959.2012.03.326. [20] WeberJM,SheridanRL,FaganS,et al.Incidence of catheter- associated bloodstream infection after introduction of minocycline and rifampin antimicrobial-coated catheters in a pediatric burn population[J].J Burn Care Res,2012,33(4):539-543.DOI: 10.1097/BCR.0b013e31823c4cd5. [21] 邹勇,刘兵,刘客珍,等. 特重烧伤患者经创面留置深静脉导管的临床评价[J]. 内蒙古中医药,2010,29(15):28-29. DOI: 10.3969/j.issn.1006-0979.2010.15.028. [22] KingB,SchulmanCI,PepeA,et al.Timing of central venous catheter exchange and frequency of bacteremia in burn patients[J].J Burn Care Res,2007,28(6):859-860.DOI: 10.1097/BCR.0b013e318159a40b. [23] RamosG,BolgianiA,PatiñoO,et al.Antiseptic-impregnated central venous catheters: their evaluation in burn patients[J].Ann Burns Fire Disasters,2006,19(2):63-67. [24] 刘杰锋,龙忠恒,吴红,等. 重症烧伤休克回吸收期深静脉置管留置时间的临床研究[J]. 中华医院感染学杂志,2005,15(5):527-529. DOI: 10.3321/j.issn:1005-4529.2005.05.017. [25] RamosGE,BolgianiAN,PatiñoO,et al.Catheter infection risk related to the distance between insertion site and burned area[J].J Burn Care Rehabil,2002,23(4):266-271. DOI: 10.1097/00004630-200207000-00007. [26] KealeyGP,ChangP,HeinleJ,et al.Prospective comparison of two management strategies of central venous catheters in burn patients[J].J Trauma,1995,38(3):344-349. DOI: 10.1097/00005373-199503000-00006. [27] AskewAA,TuggleDW,JuddT,et al.Improvement in catheter sepsis rate in burned children[J].J Pediatr Surg,1990,25(1):117-119.DOI: 10.1016/s0022-3468(05)80175-7. [28] SoodG,CaffreyJ,KroutK, et al.Use of Implementation science for a sustained reduction of central-line-associated bloodstream infections in a high-volume, regional burn unit[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2017,38(11):1306-1311. DOI: 10.1017/ice.2017.191. [29] van DuinD,JonesSW,DibiaseL,et al.Reduction in central line-associated bloodstream infections in patients with burns[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2014,35(8):1066-1068. DOI: 10.1086/677165. [30] SafdarN,MakiDG.Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short- term, noncuffed central venous catheters[J].Crit Care Med,2002,30(12):2632-2635.DOI: 10.1097/00003246-200212000-00003. [31] TimsitJF.Diagnosis and prevention of catheter-related infections[J].Curr Opin Crit Care,2007,13(5):563-571.DOI: 10.1097/MCC.0b013e3282efa03f. [32] EvansO,GowardmanJ,RabboliniD,et al.In situ diagnostic methods for catheter related bloodstream infection in burns patients: a pilot study[J].Burns,2016,42(2):434-440.DOI: 10.1016/j.burns.2015.07.004. [33] GreenhalghDG,SaffleJR,4thHolmes JH,et al.American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns[J].J Burn Care Res,2007,28(6):776-790.DOI: 10.1097/BCR.0b013e3181599bc9. [34] 王慧利,廖米荣,屠巍巍. 烧伤科中心静脉置管患者导管相关性感染的发生情况及病原学特点[J]. 中国消毒学杂志,2020,37(4):277-279. DOI: 10.11726/j.issn.1001-7658.2020.04.013. [35] 李英兰,庞久玲,王静,等. 烧伤患者中心静脉导管相关感染危险因素及防控对策[J]. 中华医院感染学杂志,2017,27(7):1655-1658. DOI: 10.11816/cn.ni.2017-163418. [36] 方利,王凡,孙珂岱,等. 烧伤患者中心静脉导管相关性感染发生情况及其危险因素分析[J]. 中华烧伤杂志,2016,32(4):243-248. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2016.04.013. [37] PatelPK,OlmstedRN,HungL, et al.A tiered approach for preventing central line-associated bloodstream infection[J].Ann Intern Med,2019,171(7_Suppl):S16-22. DOI: 10.7326/M18-3469. -
表1 纳入范围综述的18篇常规研究的部分基本资料和重要指标
第1作者（发表年份） 研究类型 组别 患者数/置管次数 干预措施 感染相关发生率 O'Mara［2］（2007） 病例对照研究 成人导丝辅助更换CVC组 30次 采用导丝辅助更换CVC 0 成人更换新的位置穿刺CVC组 80次 更换新的位置行CVC置管 13.7‰ 儿童导丝辅助更换CVC组 56次 采用导丝辅助更换CVC 25.2‰ 儿童更换新的位置穿刺CVC组 111次 更换新的位置行CVC置管 16.6‰ 李娟［11］（2020） RCT 银离子敷料组 30例 银离子抗菌敷料覆盖穿刺点，并加盖无菌纱布，每12小时 更换敷料1次 1.54‰ 无菌敷贴组 30例 无菌敷贴覆盖穿刺点，不加盖无菌纱布，每12小时更换敷料 1次 25.48‰ 安尔碘敷料组 30例 1 g/L安尔碘皮肤黏膜冲洗消毒液浸润的无菌纱布覆盖穿刺点， 加盖无菌纱布，每12小时更换敷料1次 20.83‰ 张灵倩［12］（2019） RCT 常规组 20例 碘伏棉球消毒+无菌干燥纱布覆盖穿刺点，每日1次 20.41‰ 碘伏湿敷组 20例 碘伏棉球消毒+碘伏浸湿纱布湿敷穿刺点15 min+无菌干燥 敷料覆盖，每日1次 6.21‰ 醋酸氯己定湿敷组 19例 醋酸氯己定棉球消毒+醋酸氯己定浸湿纱布湿敷穿刺点 15 min+无菌干燥敷料覆盖，每日1次 0 周琴［13］（2018） 类实验性研究 常规干预组 56例 医师主导的常规综合治疗 26.8% 整合干预组 54例 医师与重症监护专科、烧伤专科、静疗专科、伤口造口专科护士 及康复治疗师组成的团队进行多专科综合干预的整合治疗 9.3% 王文玲［14］（2017） 类实验性研究 碘伏纱条组 115次 5 g/L碘伏消毒导管入口、局部创面、外露导管+碘伏纱条缠绕在 穿刺入口处，每天3次 34.8% 藻酸银敷料组 98次 1 g/L醋酸氯己定溶液消毒导管入口、局部创面、外露导管，消毒 后以生理盐水清洗+藻酸银敷料交叉覆盖穿刺处+纱布覆盖； 每1~2天换药1次 20.4% Martino［15］（2017） 类实验性研究 对照组 107例 美国疾病预防控制中心推荐的预防CRBSI的集束化护理措施+ CVC留置5 d+专用的CVC置管车+每天观察敷料的变化+护士教育 7.43‰ 实验组 153例 对照组干预措施+乙醇浸渍的CVC端口保护帽 2.36‰ Tao［16］（2015） 类实验性研究 1组 27次 聚维酮碘+莫匹罗星软膏消毒，每天3次 5.3‰ 2组 26次 聚维酮碘消毒，每天3次 29.1‰ Kagan［17］（2014） 类实验性研究 48 h导丝更换组 56例 CVC置管成功后，每48小时采用导丝辅助更换CVC，每6天 更换新的穿刺点重新置入CVC 3.1‰ 72 h导丝更换组 79例 CVC置管成功后，每72小时采用导丝辅助更换CVC，每9天 更换新的穿刺点重新置入CVC 2.8‰ 周浩［18］（2013） 病例对照研究 烧伤48 h内置管组 102例 烧伤48 h内行CVC置管 36.27% 烧伤48 h后置管组 84例 烧伤48 h后行CVC置管 19.05% 姚彩婷［19］（2012） RCT 实验组 30例 5 g/L碘伏消毒穿刺部位后涂抹10%皮维碘软膏，以脱脂 纱布块固定 0 对照组 30例 5 g/L碘伏消毒穿刺部位后以脱脂纱布块固定 10% Weber［20］（2012） 类实验性研究 实验组 263次 使用米诺环素/利福平涂层导管 8.0‰ 对照组 252次 使用非抗生素涂层导管 14.0‰ 邹勇［21］（2010） RCT 3 d暴露组 56次 每3天更换导管+磺胺嘧啶银封闭穿刺部位，局部暴露 0 3 d包扎组 56次 每3天更换导管+透明敷料包扎穿刺部位 0 7 d暴露组 28次 每7天更换导管+磺胺嘧啶银封闭穿刺部位，局部暴露 3.6% 7 d包扎组 28次 每7天更换导管+透明敷料包扎穿刺部位 10.7% King［22］（2007） 类实验性研究 实验组 164次 每4天导丝辅助更换CVC 12% 对照组 196次 每3天导丝辅助更换CVC 4% Ramos［23］（2006） RCT 实验组 38次 使用磺胺嘧啶银涂层导管 11.2‰ 对照组 40次 使用非抗生素涂层导管 3.3‰ 刘杰锋［24］（2005） RCT 3 d拔管更换组 71例 每3天拔管并更换新的置管部位 1.13% 7 d拔管更换组 50例 每7天拔管并更换新的置管部位 1.29% Ramos［25］（2002） 队列研究 靠近开放性烧伤伤口组 26次 于距创面边缘25 cm²内穿刺CVC 27% 远离开放性烧伤伤口组 57次 于距创面内25 cm²外穿刺CVC 6% Kealey［26］（1995） RCT 导丝辅助更换CVC组 62次 每48小时导丝辅助更换CVC 4.8% 更换新的位置穿刺CVC组 202次 每48小时更换新的位置重新穿刺CVC 1.9% Askew［27］（1990） 病例对照研究 常规更换组 46次 每3天或4天拔除或更换CVC导管 21.7% 不常规更换组 74次 因并发症或其他原因拔除CVC 13.5% 注：RCT为随机对照试验，CVC为中心静脉导管，CRBSI为导管相关性血流感染，表中CRBSI均针对中心静脉；感染相关发生率中文献[2]、[11, 12]、[15-17]、[20]为CRBSI千日感染率，文献[13]为导管相关性发生率，文献[14]、[19]为CVC尖端细菌培养阳性率，文献[18]、[22]为CRBSI发生率，文献[21]、[26, 27]为导管相关性脓毒症发生率，文献[23, 24, 25]为导管相关性菌血症发生率 
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表2 纳入范围综述的2篇实施性研究的部分基本资料和重要指标
第1作者（发表年份） 研究地点 干预措施 感染相关结果 Sood［28］（2017） 美国Maryland的一个区域性烧伤重症监护室（每年收治300~400例烧伤患者） 已有的实践：置管CVC的标准流程、氯己定洗浴、中心静脉CRBSI的归因分析、抗生素浸渍的中心静脉导管2011年：每天审查CVC的必要性，确保关闭CVC导管接口，优先使用隧道式导管，护士对CVC导管接口维护学习，引入并学习血微生物培养采集包的使用2012年：引入乙醇浸渍的导管接头保护帽和氯己定浸渍敷料，停止优先使用隧道式导管，并定期更换CVC 使用实施科学框架指导多种干预措施，使中心静脉CRBSI千日感染率从15.5‰降低到0，并且在3年中持续保持为0 Vau Duin［29］（2014） 美国North Carolina大学医院 2000年：加强对医务人员关于中心静脉导管的教育，使用氯己定醇作为皮肤消毒剂2001年：对护士进行中心静脉导管维护和使用的强制性培训2003年：中心静脉导管每3天使用导丝辅助更换1次，每6天选择一个新的位置置管2003—2005年：引入抗生素浸渍中心静脉导管2004年：加强中心静脉导管穿刺和维护教育2005年：定制中心静脉导管穿刺套件2006年：接触患者时穿隔离衣，戴手套2007年：实施集束化护理预防CRBSI2009年：使用氯己定敷料覆盖穿刺处 中心静脉CRBSI千日感染率从14.07‰下降到2.17‰ 注：CVC为中心静脉导管，CRBSI为导管相关性血流感染
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期刊类型引用(6)
1. 熊新娟，安娜，陈翠云，王康康，王庆昕，皮红英. 重度烧伤患者发生中心静脉导管相关性血流感染的危险因素分析. 中国烧伤创疡杂志. 2025(01): 31-33+42 . 
百度学术2. 余露，郑玉兰，杨雪娇，王春花，申梁. 老年脑卒中患者并发肺部感染危险因素、耐药菌及临床药师会诊指导治疗效果分析. 传染病信息. 2025(01): 42-46 . 百度学术3. 郭燕红，张勤，钟庆，宋凤莲. 重症患者导管相关性血流感染的病原菌分布与影响因素分析. 医学新知. 2024(03): 267-275 . 百度学术4. 唐春艳，罗丹，陈倩，李威. 中心静脉导管相关性血流感染的危险因素分析. 医学新知. 2024(04): 417-423 . 百度学术5. 蔡冬梅，曹晓蕾，杜淑敏. 细节护理对糖尿病肾病患者血液透析留置中心静脉导管感染预防及生活质量的影响. 糖尿病新世界. 2024(22): 108-111 . 百度学术6. 王磊，曹大勇，张建，李延仓，娄季鹤，夏成德，李晓亮. 严重烧伤患者肺炎克雷伯菌所致血流感染危险因素及耐药情况的研究. 医药论坛杂志. 2023(04): 13-16 . 百度学术其他类型引用(0)
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