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2020年  第36卷  第6期

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专家论坛
有关烧伤科与创面修复科协调发展的思考
黄跃生, 付小兵, 陆树良, 胡大海, 吕国忠
2020, 36(6): 411-414. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200519-00273
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摘要:
2019年11月29日，国家卫生健康委员会通知要求，在具备条件的医疗机构建立创面修复科，以加强体表慢性难愈合创面诊疗管理工作。为了解除建立创面修复科会影响烧伤学科建设和发展的担忧，笔者从创面修复科建科需求，烧伤科与创面修复科各自的发展空间，以及如何使烧伤科与创面修复科协调发展等方面提出了一些思考，供读者借鉴和参考。
关注电烧伤所致精神障碍
张庆富
2020, 36(6): 415-418. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200412-00221
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摘要:
电烧伤是一种特殊原因烧伤，其损伤机制复杂，是烧伤救治的难点之一。电烧伤不仅严重毁损机体的组织和器官，同时显著影响患者的心理健康。许多电烧伤患者饱受躯体和心理的双重打击，使治疗难度增加，康复时间延长。有的患者虽然躯体损伤得到了良好修复，但因伤后精神障碍而丧失劳动能力，甚至死亡。因此，电烧伤的诊疗除了重视患者躯体损伤修复，还要关注患者的心理治疗与康复。
论著·电烧伤
游离股前外侧皮瓣联合动脉血管重建修复腕部高压电烧伤创面的临床效果
邢培朋, 郭海娜, 狄海萍, 薛继东, 曹大勇, 梁占岭, 梁琰, 夏成德
2020, 36(6): 419-425. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200219-00067
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摘要:
目的 探讨游离股前外侧皮瓣联合动脉血管重建修复腕部Ⅱ、Ⅲ型高压电烧伤创面的临床效果。 方法 2016年5月—2019年2月，郑州市第一人民医院收治腕部高压电深度烧伤患者25例，其中男23例、女2例，年龄11～63岁，4例为双侧腕部电烧伤、21例为单侧腕部电烧伤，共29个患肢29个创面，创面深度为Ⅲ～Ⅳ度，其中Ⅱ型17个、Ⅲ型12个。术前24例患者行上肢CT血管造影，1例患者因海鲜过敏未行该项检查。7个患肢尺桡动脉均无明显损伤，6个患肢单纯尺动脉损伤，7个患肢单纯桡动脉损伤，9个患肢尺桡动脉均有损伤。清创后创面面积为10 cm×7 cm～36 cm×17 cm，切取面积为11 cm×8 cm～37 cm×18 cm的游离股前外侧皮瓣进行修复。尺桡动脉均无损伤患者，皮瓣旋股外侧动脉降支主干或其主干联合携带的较粗肌肉穿支或外侧支与创面尺或桡动脉吻合；单一的尺或桡动脉损伤患者，皮瓣旋股外侧动脉降支主干、外侧支或内侧支与创面尺或桡动脉吻合；尺桡动脉均长段损伤患者，采用上述方法重建创面尺或桡动脉，未与皮瓣动脉吻合的损伤动脉移植大隐静脉进行重建，并将移植的血管用股外侧肌包埋。皮瓣旋股外侧动脉降支的伴行静脉与创面尺或桡动脉的伴行静脉和/或头静脉吻合。供瓣区直接拉拢缝合或移植大腿中厚皮封闭。术后和随访观察皮瓣和患肢成活情况，随访时根据上肢周围神经损伤修复后评定标准评定患肢手功能。 结果 15个创面因组织液化于皮瓣修复术后14～28 d再次行清创手术后愈合。最终29个皮瓣均成活。1例患者患肢尺桡动脉长段损伤，术后1周因血管再次栓塞致手坏死；其余患肢均成活。术后随访6～30个月，皮瓣稍臃肿，患肢手温暖，血运正常，屈指、屈腕功能及手部感觉不同程度恢复。成活患肢功能评定为优者8个、良9个、中5个、劣6个，优良率为60.71%。 结论 游离股前外侧皮瓣联合动脉血管重建修复腕部高压电烧伤创面临床效果较好，Ⅰ期恢复上肢尺、桡动脉的通畅有助于提高保肢的成功率。
高压电烧伤对大鼠血清血小板相关因子及血小板聚集数的影响及血必净的干预作用
张庆富, 高志娟, 张紫薇, 赵学刚, 冯建科, 徐彦粉, 屠丽红, 张晶
2020, 36(6): 426-432. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200407-00212
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摘要:
目的 探讨高压电烧伤对大鼠血小板功能及流变行为的影响及血必净的干预作用。 方法 将280只清洁级8～10周龄SD大鼠(雌雄不限)按照随机数字表法分为假伤组、单纯电烧伤组、电烧伤＋盐水组、电烧伤＋血必净组，每组70只。假伤组大鼠不通电致假伤；其余3组大鼠给予输出电压2 kV、电流强度(1.92±0.24)A持续通电3 s，造成电流入口左前肢、电流出口右后肢各1 cm×1 cm大小高压电烧伤创面。假伤组与单纯电烧伤组大鼠伤后不予处理；伤后2 min及1、2、3、4、5、6 d，电烧伤＋盐水组、电烧伤＋血必净组大鼠分别腹腔注射生理盐水6 mL/kg、血必净6 mL/kg。记录实验过程中大鼠的存活情况。伤前15 min及伤后1 h、8 h、24 h、48 h、72 h、7 d，每组按随机数字表法取10只大鼠经心脏直视采血5 mL后处死。取0.05 mL血液制成活血涂片，采用多项投影显微镜于400倍视野下计数血小板聚集数；其余血样离心收集上清液，采用酶联免疫吸附测定法检测血小板源性生长因子(PDGF)、血小板生成素(TPO)、血小板活化因子(PAF)含量。对数据行析因设计方差分析、SNK法检验。 结果 假伤组和单纯电烧伤组大鼠在实验过程中均存活，电烧伤＋盐水组大鼠于伤后6 d死亡1只，电烧伤＋血必净组大鼠于伤后5、6 d各死亡1只。各组大鼠伤前15 min各指标水平相近。3组电烧伤大鼠伤后各时间点血清PDGF、TPO、PAF含量及血小板聚集数均高于或多于假伤组，前3个指标于伤后8 h达峰值；单纯电烧伤组大鼠血清血小板聚集数于伤后48 h达峰值，电烧伤＋盐水组和电烧伤＋血必净组大鼠血清血小板聚集数于伤后72 h达峰值。其中电烧伤＋血必净组大鼠血清PDGF含量于伤后48、72 h及7 d[分别为(12.8±4.0)、(11.6±4.4)、(11.0±3.6)ng/mL]与假伤组[分别为(10.4±2.0)、(10.4±2.5)、(9.8±3.3)ng/mL]接近(P>0.05)，血清TPO含量于伤后24、72 h及7 d[分别为(200±52)、(192±36)、(193±32)ng/mL]与假伤组[分别为(182±30)、(184±41)、(183±33)ng/mL]接近(P>0.05)。电烧伤＋血必净组大鼠伤后各时间点血清PDGF、TPO、PAF含量及血小板聚集数普遍低于或少于电烧伤＋盐水组和单纯电烧伤组。 结论 大鼠高压电烧伤后应用血必净治疗可降低血清中PDGF、TPO、PAF含量及减少血小板聚集数，抑制血小板活化，从而改善血小板流变性。
169例腕部高压电烧伤住院患者流行病学调查
尹凯, 程琳, 杜伟力, 胡骁骅, 沈余明
2020, 36(6): 433-439. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200304-00119
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摘要:
目的 分析北京积水潭医院(下称笔者单位)收治的腕部高压电烧伤住院患者的流行病学特点，为腕部高压电烧伤的防治提供参考依据。 方法 收集笔者单位2008年1月—2019年12月收治的腕部高压电烧伤住院患者的病历资料。回顾性统计患者性别、年龄、人群类别、受伤情境、受伤季节、烧伤总面积、患肢腕部电烧伤分型、伤后至首次皮瓣/肌皮瓣移植时间，患肢血管重建及皮瓣/肌皮瓣移植情况，患肢总截肢率、Ⅲ型腕部高压电烧伤截肢率，患者手术次数、皮瓣/肌皮瓣术后感染率、住院时间、住院费用、治疗结局；另对比2008年1月—2013年12月(下称前期)、2014年1月—2019年12月(下称后期)收治患者前述除性别、患肢总截肢率、治疗结局以外统计项目。对数据行χ2检验、Fisher确切概率法检验及Wilcoxon秩和检验。 结果 笔者单位12年间共收治腕部高压电烧伤住院患者169例，其中男162例、女7例；年龄(35±13)岁，75.15%(127/169)的患者年龄段21～50岁。人群类别构成比中排前3位的从高到低分别是工人、农民工和中小学生，分别占48.52%(82/169)、28.99%(49/169)、9.47%(16/169)。受伤情境构成比中排首位的是非电力专业工作中，占47.93%(81/169)。受伤季节多为夏季和秋季，分别占39.05%(66/169)、28.99%(49/169)。患者中65.09%(110/169)烧伤总面积<10%体表总面积。共有216个腕部高压电烧伤患肢，其中Ⅲ型25个(11.57%)、Ⅳ型21个(9.72%)。伤后至首次皮瓣/肌皮瓣移植时间为6.00(3.75，8.00)d。45个患肢行血管重建，75个患肢行带蒂轴型皮瓣移植、86个患肢行游离皮瓣/肌皮瓣移植。患肢总截肢率为12.96%(28/216)，Ⅲ型腕部高压电烧伤截肢率为28%(7/25)。手术次数为4(3，5)次，皮瓣/肌皮瓣术后感染率为7.18%(13/181)，住院时间为39.00(25.00，50.00)d，住院费用为123 553.00(50 656.50，216 003.00)元。与前期比较，后期收治患者伤后至首次皮瓣/肌皮瓣移植时间明显缩短(Z＝－4.038，P<0.01)，患肢行游离皮瓣/肌皮瓣移植比率明显升高(χ2＝13.478，P<0.01)，患肢行带蒂轴型皮瓣移植比率明显降低(χ2＝10.242，P<0.01)，手术次数明显减少(Z＝－5.903，P<0.01)，皮瓣/肌皮瓣术后感染率明显降低(χ2＝4.492，P<0.05)，住院时间明显缩短(Z＝－2.723，P<0.01)，住院费用明显下降(Z＝－2.121，P<0.05)；前、后期收治患者其余指标相近。 结论 笔者单位收治腕部高压电烧伤患者男性多于女性，青壮年工人、农民工可能是预防腕部高压电烧伤的重点人群，加强对非电力专业工作人员的高压电安全教育管理及对高压电环境周边的警示及保护、严禁非工作人员进入高压电环境尤为重要，特别是夏秋季节。近6年间，笔者单位早期积极行血管重建、游离皮瓣/肌皮瓣移植修复创面，可能使腕部高压电烧伤患者有所获益。
科技快讯
一项基于电压针对六年间收治电烧伤患者补液情况和治疗结局的分析
魏伟(译者), 张庆富(审校者)
2020, 36(6): 425-425. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.06.101
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摘要:
电烧伤和热力烧伤皮肤的组织学观察
魏伟(译者), 张庆富(审校者)
2020, 36(6): 425-425. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.06.102
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摘要:
冷疗改善体表大面积烧伤预后
张晶(译者), 张庆富(审校者)
2020, 36(6): 439-439. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.06.104
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摘要:
成年烧伤患者使用药物对吸入性损伤预后影响的回顾性研究
张晶(译者), 张庆富(审校者)
2020, 36(6): 439-439. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.06.103
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摘要:
论著
二维灰阶血流成像联合彩色多普勒血流成像引导大面积烧伤患者经创面动脉穿刺置管的效果
蔡夺, 吴巍巍, 张丹丹, 迟茗云, 马岩, 程丹, 周妍, 赵秋艳
2020, 36(6): 440-445. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190309-00099
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摘要:
目的 探讨二维灰阶血流成像(以下简称B－flow)联合彩色多普勒血流成像(CDFI)引导大面积烧伤患者动脉穿刺置管的效果。 方法 2017年1月—2019年1月，吉林大学第一医院收治的67例大面积烧伤患者符合入选标准，纳入本前瞻性随机对照研究。按照随机数字表法将患者分为单纯CDFI组35例(男23例、女12例)和B－flow＋CDFI组32例(男22例、女10例)，其年龄分别为19～60、18～58岁。根据病情进展，择机进行动脉穿刺置管，操作过程中单纯CDFI组患者仅采用CDFI引导，B－flow＋CDFI组患者联合应用B－flow和CDFI引导。以首次置管为基础，统计2组患者置管部位，一次穿刺置管成功、回针后复穿置管成功及置管失败的发生率，置管耗时，置管后3 d内创面脓毒症、导管相关性血流感染及动脉血栓发生情况。对数据行独立样本t检验和χ2检验或Fisher确切概率法检验。 结果 (1)患者均经创面置管，2组患者置管部位比较，差异无统计学意义(χ2＝0.574，P>0.05)。(2)B－flow＋CDFI组患者一次穿刺置管成功率为81.25%(26/32)，明显高于单纯CDFI组的51.43%(18/35)，χ2＝6.594，P<0.05；置管失败率为3.12%(1/32)，明显低于单纯CDFI组的20.00%(7/35)，P<0.05；回针后复穿置管成功率与单纯CDFI组相近(χ2＝1.029，P>0.05)。(3)B－flow＋CDFI组患者置管耗时为(15.7±1.1)min，明显短于单纯CDFI组的(17.1±2.2)min(t＝11.316，P<0.01)。(4)单纯CDFI组患者置管后3 d内创面脓毒症和导管相关性血流感染发生率分别为2.86%(1/35)、0，与B－flow＋CDFI组的0和3.12%(1/32)相近(P>0.05)；B－flow＋CDFI组患者置管后3 d内动脉血栓发生率为0，明显低于单纯CDFI组的20.00%(7/35)，P<0.05。 结论 相较于单纯CDFI，B－flow联合CDFI可以提高大面积烧伤患者经创面动脉穿刺置管成功率，缩短置管耗时，并可以有效降低置管后动脉血栓发生率，具有很好的临床应用价值。
皮肤组织无偿捐献供者死亡原因及病原学特征分析
叶子青, 谢卫国, 鲁雄兵, 陈鑫, 赵超莉, 阮琼芳, 张伟
2020, 36(6): 446-450. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190307-00085
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摘要:
目的 调查皮肤组织无偿捐献供者的死亡原因及病原学特征，为异体皮移植提供参考。 方法 2008年10月—2018年10月，武汉市第三医院烧伤科接收的49例无偿捐献皮肤组织的供者符合本研究入选标准，对其进行横断面研究。根据死亡原因，将供者分为意外死亡组19例和非意外死亡组30例。统计49例供者性别、死亡年龄，对比不同性别供者死亡年龄、意外死亡组与非意外死亡组供者死亡年龄；统计引起供者死亡的疾病或情况；统计49例供者乙肝、丙肝、获得性免疫缺陷综合征、梅毒病毒携带情况及外周血微生物培养结果，对比意外死亡组与非意外死亡组供者血源性传染危险因素检出情况。另选取异体皮制备过程中的异常皮肤组织进行病理学检查。对数据行Mann－Whitney U检验、连续性校正χ2检验。 结果 (1)本组49例供者中，男38例(77.55%)、女11例(22.45%)。死亡年龄为42.00(24.00，55.00)岁，男性供者死亡年龄与女性供者相近(Z＝0.120，P>0.05)；意外死亡组供者死亡年龄低于非意外死亡组，但差异无统计学意义(Z＝－1.581，P>0.05)。(2)引起本组49例供者死亡的疾病和情况中，损伤、中毒以及外因的某些其他后果19例(38.78%)，循环系统疾病11例(22.45%)，肿瘤9例(18.37%)，神经系统疾病3例(6.12%)，呼吸系统疾病2例(4.08%)，先天性畸形、变形和染色体异常2例(4.08%)，血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患1例(2.04%)，消化系统疾病1例(2.04%)，泌尿生殖系统疾病1例(2.04%)。(3)本组49例供者中共9例(18.37%)存在血源性传染危险因素，其中血源性传染病8例(16.33%)，分别为乙肝5例(10.20%)、梅毒2例(4.08%)、丙肝1例(2.04%)；血微生物培养阳性1例(2.04%)，检出多药耐药铜绿假单胞菌。意外死亡组2例供者检出血源性传染危险因素，检出比例低于非意外死亡组(7例)，但差异无统计学意义(χ2＝0.562，P>0.05)。(4)本组共选出8例供者异常皮肤组织，其中皮内色素痣4例、瘢痕1例、假上皮瘤样增生1例、表皮疣状增生1例、真皮层见大量色素颗粒1例。 结论 皮肤组织无偿捐献供者以疾病导致的非意外死亡为主，非意外死亡供者来源性感染风险较意外死亡供者稍高。异体皮获取和移植前应仔细调查供者死亡原因，评估健康状况，避免供者来源性感染的发生。
会阴肿瘤切除术后缺损之皮瓣/肌皮瓣修复方法的选择和效果
宋达疆, 李赞, 周晓, 章一新, 彭小伟, 冯光, 周波, 吕春柳, 伍鹏, 唐园园, 彭文, 毛煌兴, 柳泽洋, 韩惟青, 陈亦乐, 唐迪红, 周彦杰, 张克强
2020, 36(6): 451-457. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190320-00129
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目的 探讨会阴肿瘤切除术后缺损之皮瓣/肌皮瓣修复方法的选择和效果。 方法 2011年1月—2017年2月，湖南省肿瘤医院收治31例会阴肿瘤患者，采用多种形式皮瓣/肌皮瓣修复肿瘤切除后创面。患者中男5例、女26例，年龄39～76岁，原发病因中外阴癌27例、Paget病4例。会阴肿瘤根治性切除后继发缺损面积为8.0 cm×4.5 cm～27.5 cm×24.0 cm。结合缺损所在具体会阴及腹股沟区域及面积，并根据穿支体区理论，采用阴部外动脉穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、腹直肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、阴部内动脉穿支皮瓣、股薄肌肌皮瓣和股深动脉穿支皮瓣等修复。根据皮瓣血运范围划分，总共切取17个局部转位皮瓣、18个轴型皮瓣/肌皮瓣、7个V-Y推进皮瓣，面积为7.0 cm×4.0 cm～21.0 cm×13.0 cm。皮瓣/肌皮瓣均带蒂转移，供区均无张力直接缝合。观察并记录皮瓣/肌皮瓣个数、创面闭合情况、皮瓣/肌皮瓣成活情况及随访情况。 结果 31例患者共切取42个皮瓣/肌皮瓣，其中11例患者采用2个皮瓣/肌皮瓣修复环周大面积缺损。所有缺损均达到无张力直接闭合。32个皮瓣/肌皮瓣术后血运良好，另外10个皮瓣/肌皮瓣血运不良。17个皮瓣/肌皮瓣术后存活良好；5个皮瓣/肌皮瓣术后8～14 d伤口裂开，经换药治疗后好转；7个皮瓣/肌皮瓣术后2～5 d出现暂时性充血，未予特殊处理后逐渐恢复；3个皮瓣/肌皮瓣术后7～15 d发生感染，经换药治疗后2个皮瓣好转，另外1个皮瓣/肌皮瓣因部分坏死行清创后直接拉拢缝合；2个皮瓣/肌皮瓣术后8～15 d完全坏死，均于清创后采用带蒂腹直肌肌皮瓣修复；7个皮瓣/肌皮瓣术后7～20 d部分坏死，经换药治疗后愈合。24例患者获随访，时间9～38个月，皮瓣/肌皮瓣色泽与周围皮肤相近，外阴外形较佳，髋关节活动未见受限，排尿、排便功能未受影响，其中3例患者肿瘤复发。 结论 对会阴肿瘤切除术后复杂大面积缺损，根据分区灵活应用不同形式皮瓣/肌皮瓣修复后外观和功能较佳，但是并发症较多，需进一步加强术后护理。
右美托咪定复合氯胺酮在烧伤患者换药过程中应用的效果荟萃分析
胡再昌, 徐刚, 张筱薇, 马坤, 金俊俊, 李平松
2020, 36(6): 458-464. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190327-00145
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目的 应用荟萃分析方法系统评价右美托咪定复合氯胺酮在烧伤患者换药过程中应用的安全性与疗效。 方法 以"burns、dexmedetomidine、ketamine、dressing"为检索词检索《PubMed》《Cochrane Central》《Embase》《Web of Science》等外文数据库，以"右美托咪定、氯胺酮、烧伤、烫伤、热力伤、换药"为检索词检索《中国期刊全文数据库》《万方数据库》《中国学术期刊网络出版总库》等中文数据库，检索各数据库自建库起至2019年3月公开发表的关于烧伤患者换药过程中应用右美托咪定复合氯胺酮镇静镇痛的随机对照试验研究。结局指标为给药后5 min收缩压、苏醒躁动评分、氯胺酮用量、换药耗时、体动/苏醒时间、疼痛评分、换药开始10 min及换药后1 h Ramsay镇静评分、医师满意度评分、精神神经症状、恶心呕吐次数、恶心呕吐评分。采用RevMan 5.3和Stata 14.0统计软件对符合标准的研究进行荟萃分析。 结果 共纳入7篇文献396例烧伤患者，包括同时接受右美托咪定和氯胺酮镇静镇痛的右美托咪定＋氯胺酮组患者198例、仅接受氯胺酮镇静镇痛的单纯氯胺酮组患者198例。纳入的7项研究偏倚风险均不确定。与单纯氯胺酮组比较，右美托咪定＋氯胺酮组患者给药后5 min收缩压、苏醒躁动评分、恶心呕吐评分明显降低，标准化均数差＝－13.89、－0.84、－0.99(95%置信区间＝－20.89～－6.89、－1.17～－0.52、－1.31～－0.68，P<0.01)；换药开始10 min与换药后1 h Ramsay镇静评分明显升高，标准化均数差＝1.53、0.72(95%置信区间＝1.05～2.02、0.13～1.31，P<0.05或P<0.01)；精神神经症状、恶心呕吐次数明显减少，相对危险度＝0.20、0.16(95%置信区间＝0.07～0.58、0.05～0.58，P<0.01)。2组患者氯胺酮用量、换药耗时、体动/苏醒时间、疼痛评分、医师满意度评分均相近。换药耗时、氯胺酮用量不存在发表偏倚(P>0.05)，其他指标可能存在发表偏倚(P<0.05)。 结论 相较于单纯应用氯胺酮，在烧伤患者换药过程中联合应用右美托咪定与氯胺酮可以减少躁动、恶心呕吐及精神神经等并发症的发生，更好地稳定血压，提升镇静效果。
新冠肺炎防治·新技术与新理念
规范新型冠状病毒肺炎疫情期间烧伤诊疗活动的建议
马思远, 袁志强, 彭毅志, 罗奇志, 宋华培, 向飞, 谭江琳, 周俊峄, 黎宁, 胡高中, 罗高兴
2020, 36(6): 465-469. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200224-00083
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新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，是导致2019年严重疫情——新型冠状病毒肺炎暴发的元凶。我国按照中国最高级别的传染病来管理新型冠状病毒肺炎。目前仍是新型冠状病毒肺炎疫情防控的关键时期，作为急诊科室的烧伤科面临着严峻的风险。为提高患者救治率，避免或减少医务人员感染，笔者依据国家最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，结合国内外最新的文献资料，根据新型冠状病毒肺炎基本特性和国家卫生健康委员会关于新型冠状病毒肺炎的防治建议，并参考兄弟学科的诊疗管理经验，在门急诊、住院治疗、手术及病区管理等方面提出指导新型冠状病毒肺炎疫情期间烧伤科诊疗工作的建议，希望对烧伤救治同道们和相关医院管理者有所裨益。
重视慢性创面患者在新型冠状病毒肺炎疫情防控期间就医途中的暴露风险
周景祺, 董炜, 徐洪莲, 蔡蕴敏, 沈东海, 吴芳伊, 刘英开, 唐佳俊, 林炜栋, 黄丽芳, 陆树良
2020, 36(6): 469-471. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200218-00065
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统计显示，6 109例慢性创面患者中50岁以上患者占比达76.74%(4 688例)；50岁以上各年龄段慢性创面患者中，合并基础疾病的患者占比为78.25%～100.00%；在慢性创面患者合并的基础疾病中，占比排前4的疾病为糖尿病、心脑血管疾病、高血压和呼吸系统疾病。这些基础疾病以及患者的年龄都是国家卫生健康委员会公布的新型冠状病毒肺炎易感因素。慢性创面患者按医嘱赴医院治疗是一个不可回避的事实，同时因各种原因"舍近求远"赴医院治疗的患者不在少数。在疫情防控期间，这种"舍近求远"的就医方式有可能增加就医途中的暴露风险。为此，我们联合上海36家分布在不同区域的创面门诊，统一实施以鼓励慢性创面患者就近就医为目标的5项措施。本项行动秉持的原则是尽可能减少慢性创面患者就医交通路程，以降低疫情期间患者的暴露风险，力挺疫情防控攻坚战。
新型冠状病毒肺炎引发细胞因子风暴的机制及相关免疫治疗研究进展
陈成, 张小容, 鞠振宇, 贺伟峰
2020, 36(6): 471-475. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200224-00088
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新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已严重影响了患者的生命安全和社会稳定。部分COVID-19患者在疾病后期可发展为急性呼吸窘迫综合征甚至多器官功能衰竭，而导致这一病情转变潜在的重要机制就是细胞因子风暴的产生。目前，白细胞介素6抗体阻断剂、干细胞疗法和回输康复患者血清等方法缓解细胞因子风暴已取得一定进展。本文就细胞因子风暴对COVID-19的影响及抵抗细胞因子风暴的免疫治疗方法进行综述。
短篇论著
X-N推进皮瓣修复臀部或背部压疮创面的临床效果
崔泽龙, 首家保, 刘波, 汪海涵, 林阳洋, 曾佳兴, 龙照忠, 陈英斌, 张雪梅
2020, 36(6): 476-479. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20191011-00399
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目的 探讨X-N推进皮瓣在臀部或背部压疮创面修复中的临床效果。 方法 2018年6月—2019年6月，广西医科大学第四附属医院创伤修复烧伤整形科收治20例臀部或背部Ⅳ级压疮患者，其中男15例、女5例，年龄48～89岁。患者创面清创后面积为8 cm×5 cm～15 cm×12 cm，采用笔者自行设计的X-N推进皮瓣进行修复。根据创面两侧皮肤松弛方向设计皮瓣，将皮肤X形切开后N形缝合。统计皮瓣宽度、推进距离，计算推进距离与皮瓣宽度比值，观察并记录皮瓣成活情况、并发症发生情况及随访情况。 结果 皮瓣宽度为(5.9±1.2)cm，皮瓣推进距离为(10.3±2.5)cm，皮瓣推进距离与皮瓣宽度比值为1.8±0.4。20例患者皮瓣全部成活，无一例皮瓣出现血运障碍。1例患者皮瓣于术后1周出现局部裂开，予上悬浮床、加强护理、创面换药后愈合；1例患者皮瓣术后5 d出现感染，予局部拆线引流，更换敏感抗生素后愈合；其余18例患者创面全部治愈。随访3个月，皮瓣存活良好，弹性、质地均较佳。 结论 X-N推进皮瓣可有效推进皮肤软组织，用其修复患者背部或臀部压疮操作简单、效果好，值得临床推广应用。
带蒂胸背动脉穿支皮瓣整复腋窝中重度瘢痕挛缩畸形的效果
江从航, 王先成, 李晓芳, 熊祥, 孙杨, 孟宪熙
2020, 36(6): 480-483. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190322-00133
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目的 探讨带蒂胸背动脉穿支(TDAP)皮瓣整复腋窝中重度瘢痕挛缩畸形的效果。 方法 2012年1月—2017年1月，中南大学湘雅二医院收治29例腋窝中重度瘢痕挛缩畸形患者，其中男18例、女11例，年龄为14～42岁，双侧腋窝瘢痕挛缩畸形3例、单侧腋窝瘢痕挛缩畸形26例。完善术前相关检查，控制基础疾病后，在气管插管麻醉下行腋窝瘢痕切除松解，瘢痕切除松解后创面面积为7.5 cm×5.0 cm～21.0 cm×8.5 cm。采用带蒂TDAP皮瓣进行整复，皮瓣转移前根据需要进行适当修薄，皮瓣面积为9.0 cm×6.0 cm～22.0 cm×10.0 cm。供瓣区直接拉拢缝合。观察皮瓣修薄情况，术后和随访时皮瓣成活情况及随访时肩关节功能情况。 结果 本组患者共切取32个带蒂TDAP皮瓣，其中14个皮瓣未修薄，厚度为9.0～15.0 mm，平均13.6 mm；18个皮瓣进行修薄处理，修薄后皮瓣厚度为5.0～8.0 mm，平均7.5 mm。3例患者术后72 h内3个皮瓣远端局部出现小面积变黑和坏死，其中2个为修薄皮瓣、1个为未修薄皮瓣，经高压氧、换药等治疗后愈合。1个皮瓣术后8 h因蒂部受压出现静脉淤血，当压力解除后皮瓣颜色明显好转，其余皮瓣存活良好。所有患者均获随访，时间9～36个月，平均18个月，所有皮瓣均存活良好，皮瓣颜色与受区基本一致，未出现明显挛缩；患者肩关节运动功能较术前明显改善，肩关节外展角度90.0～145.0°，平均130.0°。 结论 带蒂TDAP皮瓣是整复腋窝中重度瘢痕挛缩畸形较佳的选择，如果能根据腋窝缺损情况进行适当修薄将会获得更加理想的效果。
慢性创面外露内置物的保全和创面修复临床策略
褚万立, 郝岱峰, 赵景峰, 冯光, 张海军, 李涛, 李善友, 陈泽群, 赵帆, 姚丹
2020, 36(6): 484-487. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190215-00027
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目的 探讨慢性创面外露内置物的保全和创面修复临床策略。 方法 2016年1月—2019年1月，解放军总医院第四医学中心收治8例伴有内置物外露的术后创面不愈合患者，其中男4例、女4例，年龄10～73岁。患者中2例腹部外伤术后腹部补片外露，2例颅脑术后钛板外露，3例骨折手术后内固定物外露，1例颅脑术后脑脊液引流管外露。入院时取创面分泌物行细菌培养，在控制血糖、纠正贫血和低蛋白血症的基础上，尽快行创面彻底清创，清创后创面面积为2.0 cm×0.5 cm～6.0 cm×5.0 cm。4例患者创面清创后直接封闭，其中1例直接缝合；1例创面局部填充富血小板血浆凝胶后直接缝合；2例采用局部皮瓣修复，皮瓣面积分别为10.0 cm×8.0 cm、12.0 cm×8.0 cm，供瓣区直接缝合；术后均行持续负压封闭引流(VSD)治疗。4例患者创面清创后行持续VSD治疗，待创基情况改善后，1例患者创面逐渐愈合，1例患者创面直接缝合，2例患者创面取大腿或头部刃厚皮修复。观察并记录入院时创面分泌物细菌培养结果、术后创面愈合情况和随访情况。 结果 本组6例患者入院时创面分泌物细菌培养结果为阳性，共培养出细菌10株，以表皮葡萄球菌为主。所有患者术后皮片或皮瓣均成活，切口愈合，创面封闭，内置物全部保全。随访1～3年，所有患者修复创面均无复发。 结论 针对伴有外露内置物的术后慢性创面，在彻底清创后，可通过直接缝合或皮瓣移植Ⅰ期封闭清洁创面；组织缺损比较大、感染比较重的创面可先行持续VSD治疗，Ⅱ期直接缝合或移植皮片封闭创面，从而实现保全内置物和修复创面的治疗目标。
基于美国医疗机构评审国际联合委员会标准的烧伤科医院内感染管理实践
陈华清, 沈鸣雁, 邵华伟, 韩春茂
2020, 36(6): 488-492. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190206-00020
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目的 探讨基于美国医疗机构评审国际联合委员会(JCI)标准的医院持续质量改进措施在浙江大学医学院附属第二医院烧伤科(以下称笔者科室)医院内感染预防和控制中的作用。 方法 2013—2018年，基于JCI标准中涉及感染预防与控制的11项标准及笔者科室现状，笔者科室50余位医师、护士、护理员共同参与，不断完善笔者科室医院内感染三级管理体系、重点落实多药耐药菌感染患者管理、优化仪器与布类的感染控制管理等，对手卫生执行率等5个指标进行目标管理，对医院内感染预防与控制中的11个项目进行稽查及质量管理和改进。监测笔者科室医护人员2013—2018年手卫生执行率及2016—2018年手卫生正确率，烧伤重症监护病房(ICU)中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)、导尿管相关尿路感染(CAUTI)、呼吸机相关肺炎(VAP)发生率。监测2013—2018年改进前后笔者科室医院内感染漏报率、重度烧伤患者强化胰岛素治疗期间高血糖发生率、CRBSI防范措施执行率、留置导尿管体表固定规范率、VAP防范措施执行率、悬浮床使用期间床体温度准确率、住院医师规范化培训医护人员手卫生执行率。对数据行χ2检验。 结果 2013—2018年，笔者科室医护人员手卫生执行率为88.0%～89.5%；2016—2018年，笔者科室医护人员手卫生正确率为95.10%～97.35%，均达到目标值。烧伤ICU 2015年CRBSI发生率、2017年VAP发生率和2013、2014、2017年CAUTI发生率未达到目标值，经质量改进后达到目标值；其余年份各指标均达到目标值。2013—2018年，笔者科室改进后医院内感染漏报率、重度烧伤患者强化胰岛素治疗期间高血糖发生率明显低于改进前(χ2＝24.50、4.74，P<0.05或P<0.01)，CRBSI防范措施执行率、留置导尿管体表固定规范率、VAP防范措施执行率、悬浮床使用期间床体温度准确率明显高于改进前(χ2＝13.78、6.50、20.37、13.92，P<0.05或P<0.01)，住院医师规范化培训医护人员改进前后手卫生执行率相近(χ2＝1.71，P>0.05)。 结论 引入JCI标准可提高烧伤科医务人员手卫生执行率和正确率，降低CRBSI、CAUTI、VAP的发生率，提高烧伤科医院内感染预防和控制工作的成效。
经验交流
软组织分层放置自制引流管行负压伤口疗法的临床应用33例
赵耀华, 夏成德, 邵国益, 冯予红, 熊伟, 沈耀明, 徐丽红, 黄伟琪, 邓海涛, 袁东亮
2020, 36(6): 493-496. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190327-00142
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摘要:
2014年1月—2018年6月，东南大学医学院附属江阴医院收治28例、郑州市第一人民医院收治5例不同类型深部软组织损伤或感染患者，其中男24例、女9例，年龄18～89(40±20)岁。笔者将一次性吸痰管侧壁开孔自制引流管，分别放置于清创后深部不同软组织层面和创面表层，创面表层引流管有效引流段使用银离子抗菌功能性敷料包裹，应用生物透性薄膜封闭术区，将创面深层和浅层所有引流管用三通管并联后接壁式医用负压吸引器，以－20.0～－10.6 kPa行负压伤口疗法。深层引流管一般于术后4 d或5 d拔除或更换，拔除或更换深层引流管时同步更换创面表层引流管。本组患者于术后4～15 d拔除深层引流管，术后8～25 d拔除创面表层引流管，改为常规换药，直至创面完全愈合或创基能接受皮片或组织瓣移植。本组患者创面深层引流管留置时间为(6.2±2.8)d，创面表层引流管留置时间为(12.0±3.0)d，创面愈合时间为(22±5)d，住院时间为(29±7)d，创面培养细菌由治疗前的6种11株减少为治疗后的3种4株，治疗过程中未发生创面出血、刺激性疼痛、慢性窦道形成等不良事件。23例患者随访13～28个月，未观察到与治疗相关的并发症。
足趾蹼三叶皮瓣修复相邻多指严重屈曲挛缩畸形六例
孙洪荣, 冯丽娜, 刘萍, 赵晓东
2020, 36(6): 497-499. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190326-00141
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摘要:
2014年5月—2018年1月，潍坊市益都中心医院收治6例相邻2指或3指掌侧瘢痕增生造成的严重屈曲挛缩畸形，其中男4例8指、女2例5指，年龄13～51岁。患指近侧指间关节屈曲60～90°，掌指关节屈曲60～80°，掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节的被动伸指度数之和为－180～－120°。瘢痕切除、肌腱松解伸直患指后均存在骨质和/或肌腱外露，创面面积4.0 cm×2.0 cm～8.5 cm×4.0 cm。采用趾腓侧皮瓣、第2趾趾腹皮瓣及跖底皮瓣组成的三叶皮瓣修复，皮瓣面积4.5 cm×2.5 cm～9.0 cm×4.5 cm。供区跖底创面直接缝合，残留创面采用大腿外侧全厚皮修复。本组患者创面全部愈合。术后皮瓣均成活，血运良好，无血管危象。随访6个月～2年，皮瓣外形较佳，不臃肿，色泽与周围皮肤相近，质地柔软，触觉、痛觉恢复可，两点辨别觉距离达6～8 mm；患指主、被动屈伸活动好；足部供区无功能障碍，仅遗留轻微瘢痕。本文说明足趾蹼三叶皮瓣是修复掌侧严重瘢痕增生所致手指严重屈曲畸形，特别是相邻2指或3指瘢痕增生切除松解后皮肤软组织缺损的较佳方法之一。
病例报告
一例外胚层发育不良/皮肤脆性综合征新生儿的组织病理学及基因诊断
阮琼芳, 夏琛, 谢卫国
2020, 36(6): 500-502. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190329-00148
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摘要:
2015年8月6日，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院烧伤科收治1例出生6 h的外胚层发育不良/皮肤脆性综合征男性患儿。取患儿前躯破溃处皮肤组织，采用苏木精－伊红染色观察皮肤组织病理学改变，结果显示患儿表皮肌细胞层轻度松解，表皮下方有大疱，真皮乳头层消失，真皮层内少量炎性细胞浸润；采用免疫组织化学染色检测患儿皮肤组织中斑菲素蛋白1(PKP1)的表达情况，结果显示PKP1表达完全缺失；靶向测序鉴定PKP1基因突变位点显示，在PKP1基因上有1个内含子纯合突变PKP1：c.203－1G>A。患儿经过35 d的治疗，全身大部分创面已经愈合，可见多处散在残余创面，不断有新的水疱及皮肤破损出现。
严重烫伤合并肺炎和脓毒症一例
张文竹, 苗莹, 邹晓蕾
2020, 36(6): 503-505. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190221-00034
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摘要:
2018年2月，青岛市市立医院收治1例经外院转入的严重烫伤合并肺炎和脓毒症的54岁男性患者。先后使用头孢菌素、万古霉素、亚胺培南/西司他丁＋环丙沙星等抗感染治疗，但无明显效果。痰液、血液及创面分泌物多次细菌培养结果提示泛耐药铜绿假单胞菌感染。入院第4天调整抗感染治疗方案，补充血浆、红细胞及白蛋白，行营养支持及对症处理，同时进行用药监护，关注药物相关不良反应。经过10余天的治疗，患者感染得到有效控制，病情逐渐好转。本病例提示，严重烧伤患者易发生严重且致命的全身性感染，抗菌药物的不规范使用增加了泛耐药菌的感染风险，清晰的抗感染思路和抗菌药物的有效应用有助于提高感染治疗的成功率，对改善严重烧伤患者的预后具有重要价值。
讲座
重视磨痂术在早期深Ⅱ度烧伤创面的应用
王德昌, 赵冉
2020, 36(6): 506-509. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190115-00007
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摘要:
磨痂术在处理早期深Ⅱ度烧伤创面时，具有定位准确、几乎不伤及正常组织、保留间生态组织、简便易行、不受烧伤部位和面积限制、创面愈合快、住院时间短、医疗费用少、瘢痕轻、适应证广泛等优点，对深Ⅱ度创面的早期处理具有重要的临床价值。
综述
干细胞组织工程化的研究进展
瞿思维, 薛亚楠, 李萍, 周建大
2020, 36(6): 510-515. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190225-00039
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摘要:
目前越来越多的研究使用干细胞作为种子细胞，干细胞三维培养和生物反应器的使用能够扩大干细胞培养规模，提高培养效率，联合应用各种细胞因子、共培养、生物材料、基因传递等手段能更好模拟体内微环境，促使组织定向分化。此外，原位组织再生技术能实现体内组织工程化，进行组织修复与再生。本文介绍了干细胞组织工程化各方面的研究进展，并深入讨论了其目前所面临问题及挑战。
虚拟现实技术在战创伤救治训练领域应用的研究进展
彭宇, 吕凌云, 马兵
2020, 36(6): 515-518. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190425-00215
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摘要:
战创伤救治作为部队保存和提升战斗力、降低战斗减员率的重要卫勤保障内容，一直受到高度重视。现代化战争对战创伤救治训练的针对性、实用性、高效性都提出了更高的要求。随着我国国防和军队现代化的全面推进，日益增长的现代化战争卫勤保障需求同相对落后的战创伤救治训练模式的矛盾越发凸显。虚拟现实技术作为一种新型的实用技术，可以全情全景模拟战创伤救治要素，使受训者在高仿真的四维空间内产生身临其境的战场真实感，在战创伤救治训练领域具有独特的优势。目前以美国为代表的西方发达国家已将虚拟现实技术运用到战创伤救治训练领域，通过实战检验，取得了可喜的训练效果。本文对目前国内外虚拟现实技术在战创伤救治训练领域的应用进行综述，旨在为提升我军战创伤救治训练水平提供新的思路和方法。
烧伤患儿心理康复的研究进展
席毛毛, 雷芳, 谢卫国
2020, 36(6): 519-522. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190308-00095
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摘要:
儿童烧伤后常伴有心理障碍，笔者按照烧伤治疗过程分3个阶段对烧伤患儿常见心理障碍类型、患病率及治疗方法进行综述，为烧伤患儿心理康复的研究及治疗提供参考。综述显示，在入院及重症监护阶段，常见儿童医疗创伤应激、急性应激障碍，推荐以预防及监测为主，包括为烧伤患儿及其父母提供医疗相关信息，鼓励父母陪伴烧伤患儿，并及时筛查这些急性应激障碍；在创面修复阶段，常见儿童医疗创伤应激、急性应激障碍症状持续进展，推荐创伤聚焦的认知行为疗法；在康复及重返社会阶段，常见创伤后应激障碍及焦虑，推荐营地活动、运动等方式。此外，患儿父母也常伴有心理障碍，应关心患儿父母的心理健康状况；同时父母在患儿心理干预中起关键作用，应在父母的参与及帮助下对患儿进行心理干预。

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