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2021年  第37卷  第8期

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本期导读
本期导读
2021, 37(8): F01-F01. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2021.37.101
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摘要:
专家论坛
A型肉毒毒素在瘢痕治疗中的临床应用及机制探讨
章一新, 张书诺
2021, 37(8): 705-710. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210701-00232
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摘要:
病理性瘢痕不仅会引起局部躯体不适，更会对患者的心理产生影响。随着研究的深入，目前A型肉毒毒素（BTX-A）已被逐渐应用于瘢痕的临床治疗。本文归纳了BTX-A在瘢痕治疗中早期减张、抑制结缔组织增生、减轻皮肤炎症这3种作用机制，并总结了其在不同类型瘢痕治疗中的临床应用。但目前尚未对BTX-A注射治疗瘢痕的时间、方式及配比制订统一标准，并缺乏长期随访结果，未来需更深入探讨，以明确BTX-A抑制瘢痕的机制，并制订统一的BTX-A注射治疗标准，为瘢痕提供更有效的治疗方案。
论著·瘢痕治疗
点阵二氧化碳激光治疗挛缩性瘢痕的临床疗效
喜雯婧, 张铮, 李洁, 苏薇洁, 李华, 濮哲铭, 张艳, 冯少清, 章一新
2021, 37(8): 711-717. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210624-00225
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摘要:
  目的  探讨点阵二氧化碳激光治疗挛缩性瘢痕的临床疗效。  方法  采用回顾性自身前后对照研究方法。2016年12月—2021年4月，上海交通大学医学院附属第九人民医院收治16例伴有造成关节功能障碍的挛缩性瘢痕患者，其中男7例、女9例，年龄3~49岁。对18处关节瘢痕进行点阵二氧化碳激光治疗，每2~3个月1次，直至受累关节恢复正常活动范围或者疗效达到瓶颈。记录每例患者治疗次数；首次治疗前和末次治疗后6个月，测量每例患者受累关节活动度并计算差值，采用温哥华瘢痕量表（VSS）评估每例患者瘢痕情况；于6例患者各1处关节瘢痕的1次治疗（共6次治疗）中，记录当次治疗前、治疗后即刻及治疗后第1次随访时受累关节活动度并计算治疗后2个时间点与治疗前的差值；记录治疗区域治疗后不良反应发生情况；末次随访时，采用自制问卷调查患者治疗间隙和随访期间功能锻炼执行情况和其他瘢痕治疗手段使用情况。对数据进行Wilcoxon秩和检验。  结果  本组16例患者18处关节瘢痕接受了2（1，3）次点阵二氧化碳激光治疗；末次治疗后6个月受累关节活动度为56.5（39.0，128.8）°，明显高于首次治疗前的38.4（22.9，116.3）°（Z=-3.724，P<0.01），改善了17.4（8.0，24.1）°；末次治疗后6个月瘢痕VSS评分中的血管分布、柔软度、厚度评分及总分均明显低于首次治疗前（Z=-2.989、-3.762、-2.814、-3.739，P<0.01），其中柔软度改善最为明显。在6次治疗中，当次治疗后即刻、治疗后（2.5±0.6）个月第1次随访时受累关节活动度分别为156.2（148.0，164.2）°、160.2（156.7，166.4）°，均较治疗前的151.4（145.7，155.3）°明显增加（Z=-2.201、-2.201，P<0.05），分别改善了9.1（4.4，13.0）°、13.1（8.0，15.7）°。本组患者治疗区域治疗后均未观察到水疱、感染、增生性瘢痕形成等不良反应。多数患者在治疗间隙和随访期间进行过功能锻炼，使用过压力衣/套、硅酮药物和支具。  结论  点阵二氧化碳激光能够软化瘢痕，增加相关受累关节的活动范围，适用于轻度挛缩性瘢痕的临床治疗。
毛囊单位提取移植术联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子以及米诺地尔治疗继发性瘢痕秃发的临床效果
杨青, 薛萍, 窦文婕, 樊星, 宋保强
2021, 37(8): 718-724. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210416-00132
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摘要:
  目的  探讨毛囊单位提取（FUE）移植术联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子（rb-bFGF）凝胶和米诺地尔酊剂治疗继发性瘢痕秃发（下称瘢痕秃发）的临床效果。  方法  采用回顾性观察性研究方法。根据不同治疗方法，将空军军医大学第一附属医院2013年3月—2017年4月接诊的符合人选标准的仅行FUE移植术的瘢痕秃发患者50例［男26例、女24例，年龄（28±13）岁］纳入单纯FUE组，将该单位2017年5月—2020年4月接诊的符合人选标准的行FUE移植术后1~14 d使用rb-bFGF凝胶+术后15~180 d使用米诺地尔酊剂的瘢痕秃发患者50例［男32例、女18例，年龄（27±9）岁］纳入FUE+rb-bFGF+米诺地尔组。观察并计算2组患者术后3、6个月的脱发率，术后12个月的毛发成活率和患者满意率，术后12个月内的不良反应发生率。对数据行χ2检验、Fisher确切概率法检验、独立样本t检验。  结果  术后3、6个月，单纯FUE组患者脱发率均明显高于FUE+rb-bFGF+米诺地尔组（t=70.850、42.610，P<0.01）。术后12个月，FUE+rb-bFGF+米诺地尔组患者毛发成活率为（91.0±2.8）%，明显高于单纯FUE组的（80.9±6.9）%（t=9.665，P<0.01）。术后12个月，单纯FUE组患者中非常满意者25例、相当满意者12例、稍微满意者10例、不满意者2例、非常不满意者1例，FUE+rb-bFGF+米诺地尔组患者中非常满意者42例、相当满意者5例、稍微满意者3例；单纯FUE组患者满意率为74%（37/50），明显低于FUE+rb-bFGF+米诺地尔组的94%（47/50），P<0.01。术后12个月内，与FUE+rb-bFGF+米诺地尔组比较，单纯FUE组患者移植区毛囊炎、毛发方向异常、皮肤坏死发生率无明显变化（P>0.05），供区瘢痕发生率明显升高（P<0.05）。  结论  与单独行FUE移植术相比，FUE移植术联合rb-bFGF及米诺地尔外用能降低瘢痕秃发患者FUE移植术后脱发率，提高术后毛发成活率及患者满意率，且不良反应少，利于瘢痕秃发的治疗。
微小RNA-296在兔增生性瘢痕中的表达及对人成纤维细胞的作用
郭冰玉, 林枫, 白泽明, 陶凯, 王洪一
2021, 37(8): 725-730. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210420-00142
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摘要:
  目的  探讨微小RNA-296（miR-296）在兔增生性瘢痕中的表达及对人成纤维细胞（HFb）的作用。  方法  采用实验研究方法。将12只雌雄不限成年新西兰长耳兔按完全随机法分为正常对照组和瘢痕组，每组6只。瘢痕组根据文献制作兔耳增生性瘢痕模型，正常对照组兔不行任何处理。于瘢痕组建模后60 d，采用苏木精-伊红染色法观察2组兔耳瘢痕/皮肤组织中成纤维细胞（Fb）生长与排列，采用实时荧光定量反转录PCR法检测2组兔耳瘢痕/皮肤组织中miR-296和转化生长因子β1（TGF-β1）的mRNA表达量，另对miR-296与TGF-β1mRNA表达量的相关性进行Pearson回归分析。取2批HFb，第1批分为TGF-β1野生型+miR-296阴性对照组和TGF-β1野生型+miR-296模拟物组，第2批分为TGF-β1突变型+miR-296阴性对照组和TGF-β1突变型+miR-296模拟物组，分别转染对应的序列。转染后48 h，采用荧光素酶报告基因检测试剂盒检测每组细胞TGF-β1的荧光素酶和肾荧光素酶的表达，以其比值反映基因表达水平。取2批HFb，每批细胞均分为miR-296阴性对照组和miR-296模拟物组，分别转染对应序列。第1批细胞转染后0（即刻）、12、24、36、48 h，采用噻唑蓝法检测细胞增殖情况。第2批细胞转染后24 h，采用蛋白质印迹法检测细胞中TGF-β1和Ⅰ型胶原蛋白表达情况。细胞实验中样本数均为3。对数据行析因设计方差分析、独立样本t检验。  结果  瘢痕组建模后60 d，瘢痕组兔耳瘢痕组织中Fb过度增生且排列紊乱，正常对照组兔耳皮肤组织中Fb生长与排列无异常；瘢痕组兔耳瘢痕组织中miR-296的mRNA表达量（0.65±0.11）显著低于正常对照组兔耳皮肤组织（1.19±0.12，t=5.175，P<0.01），瘢痕组兔耳瘢痕组织中TGF-β1的mRNA表达量（1.47±0.06）显著高于正常对照组兔耳皮肤组织（1.10±0.03，t=12.410，P<0.01）。Pearson回归分析显示，12只兔耳瘢痕/皮肤组织中miR-296和TGF-β1的mRNA表达量呈明显负相关（F=7.278，P<0.05）。转染后48 h，TGF-β1野生型+miR-296模拟物组细胞TGF-β1的基因表达明显低于TGF-β1野生型+miR-296阴性对照组（t=35.190，P<0.01），2个TGF-β1突变型组TGF-β1基因表达相近（P>0.05）。miR-296模拟物组细胞增殖能力在转染后12、24、36、48 h明显低于miR-296阴性对照组（t=3.275、11.980、10.460、17.260，P<0.05或P<0.01）。转染后24 h，miR-296阴性对照组细胞TGF-β1和Ⅰ型胶原的蛋白表达量均明显高于miR-296模拟物组（t=3.758、29.390，P<0.05或P<0.01）。  结论  兔增生性瘢痕中miR-296表达下调，miR-296能够通过下调TGF-β1的表达抑制HFb的增殖和Ⅰ型胶原蛋白的表达。
论著
自体富血小板血浆联合Meek微型皮片修复严重烧伤患者四肢创面的效果及其机制的前瞻性研究
郑健生, 刘胜利, 彭晓菁, 刘小飞, 禹乐, 梁声强
2021, 37(8): 731-737. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200427-00241
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摘要:
  目的  观察自体富血小板血浆（PRP）联合Meek微型皮片修复严重烧伤患者四肢创面的效果，并探讨其机制。  方法  采用前瞻性对照研究方法。解放军联勤保障部队第909医院烧伤整形科2016年9月—2020年1月收治16例符合入选标准的大面积深度烧伤患者（男9例、女7例，年龄18~69岁）。8例患者两侧患肢损伤程度相近，按随机数字表法将患肢分为Meek植皮+PRP组和单纯Meek植皮组；将另8例患者损伤较重一侧患肢纳入Meek植皮+PRP组，另一侧患肢纳入单纯Meek植皮组。2组患肢创面进行相应治疗。术后10 d，观察Meek微型皮片成活和融合情况，并计算皮片成活率和融合率，苏木精-伊红染色观察Meek微型皮片基底组织形态，免疫组织化学染色观察Meek微型皮片基底组织微血管增生情况并计数。对数据进行配对样本t 检验。  结果  术后10 d，Meek植皮+PRP组患肢创面较干燥，绝大部分Meek微型皮片与基底贴合牢固；单纯Meek植皮组患肢创面可见少量分泌物，小部分Meek微型皮片脱落或与基底贴合不牢固。术后10 d，Meek植皮+PRP组患肢创面皮片成活率、融合率分别为（94±3）%、（86±4）%，明显高于单纯Meek植皮组的（89±4）%、（79±4）%（t=3.633、4.229，P<0.01）。术后10 d，Meek植皮+PRP组患肢创面Meek微型皮片基底表皮与真皮连接紧密，有较多炎症细胞浸润，微血管增生活跃；单纯Meek植皮组患肢创面Meek微型皮片基底表皮与真皮连接欠紧密，真皮层下胶原纤维变性明显，炎症细胞浸润较少，微血管增生情况欠佳。术后10 d，Meek植皮+PRP组患肢创面Meek微型皮片基底组织微血管呈簇状密集分布，单纯Meek植皮组患肢创面皮片基底组织微血管呈散在、稀疏、点状分布；Meek植皮+PRP组患肢创面Meek微型皮片基底每400倍视野下的微血管数为（36±6）条，明显多于单纯Meek植皮组的（29±7）条（t=2.671，P<0.05）。  结论  自体PRP可能通过促进皮片基底微血管新生，提高严重烧伤患者四肢创面削痂后移植的Meek微型皮片的成活率和融合率。
中毒性表皮坏死松解症的临床特点及预后影响因素分析
胡正祥, 卞徽宁, 马丹, 罗红敏, 孙传伟, 赖文
2021, 37(8): 738-746. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200416-00230
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摘要:
  目的  探讨中毒性表皮坏死松解症（TEN）的临床特点及预后影响因素。  方法  采用回顾性观察性研究方法。2008年1月—2019年3月，广东省人民医院收治符合入选标准的TEN患者46例，统计患者性别、年龄、入院诊断情况，并发脓毒症患者入住科室类别、有和无重症监护病房（ICU）/烧伤与创面修复外科治疗史脓毒症患者病死比例，患者死亡原因。根据是否并发脓毒症，将患者分为脓毒症组（32例）与非脓毒症组（14例）；根据是否死亡，将患者分为死亡组（9例）与存活组（37例）。统计脓毒症组与非脓毒症组患者可疑致病原、合并基础疾病的具体情况，入院时血液中转氨酶/胆红素、肌酐与血小板计数异常情况，病程中病原微生物检测及耐药情况。分别比较脓毒症组和非脓毒症组患者、死亡组和存活组患者入院时性别、年龄、病损面积、TEN严重程度评分（SCORTEN）系统评分、合并基础疾病情况以及病程中血微生物培养阳性情况、激素使用情况、丙种球蛋白使用情况。对数据进行χ2检验、Fisher确切概率法检验、Mann-Whitney U检验。分别选取脓毒症组和非脓毒症组、死亡组和存活组比较中差异有统计学意义的因素进行二分类多因素logistic回归分析，筛选影响TEN患者并发脓毒症、死亡的独立危险因素。  结果  46例TEN患者中男30例、女16例，年龄8个月~92.0岁，入院诊断为大疱性表皮松解症11例（23.91%）、剥脱性皮炎9例（19.57%）、TEN 9例（19.57%）、大疱性表皮松解型药疹7例（15.22%）、史蒂文斯-约翰逊综合征6例（13.04%）、重症药疹4例（8.70%）；并发脓毒症患者入住科室达11个，其中有ICU/烧伤与创面修复外科治疗史患者病死比例与无此类科室治疗史患者相近（P>0.05）；死亡患者均并发脓毒症，且主要死亡原因为脓毒症。入院时，脓毒症组患者可疑致病原主要为别嘌醇（8例）与非甾体类消炎药（4例），非脓毒症组患者可疑致病原主要为别嘌醇（3例）与精神类药物（3例）；脓毒症组患者合并基础疾病多达10种，非脓毒症组患者合并基础疾病仅4种；脓毒症组肌酐升高患者比例（χ2=13.349，P<0.01）及血小板计数减少患者比例（P<0.01）明显高于非脓毒症组，转氨酶/胆红素异常情况与非脓毒症组相近（P>0.05）。脓毒症组21例患者血液、呼吸道分泌物、皮肤分泌物中检出病原菌，种类繁多，14例患者为耐药菌感染，血液标本培养出的9株菌株中8株为耐药菌、6株为革兰阳性菌；非脓毒症组8例患者血液、呼吸道分泌物、皮肤分泌物中检出病原菌，种类较少，6例患者为耐药菌感染。脓毒症组与非脓毒症组患者性别、年龄、病损面积、血微生物培养阳性情况、激素使用情况、丙种球蛋白使用情况相近（P>0.05），脓毒症组合并基础疾病患者比例（χ2=4.493，P<0.05）、SCORTEN系统评分4~6分患者比例（P<0.01）明显高于非脓毒症组。存活组和死亡组患者性别、合并基础疾病情况、病损面积、血微生物培养阳性情况、激素使用情况、丙种球蛋白使用情况相近（P>0.05），死亡组年龄≥60岁患者比例、SCORTEN系统评分4~6分患者比例明显高于存活组（χ2=4.412、11.627，P<0.05或P<0.01）。SCORTEN系统评分为影响TEN患者并发脓毒症、死亡的独立危险因素（比值比=3.025、2.757，95%置信区间=1.352~6.769、1.244~6.110，P<0.05或P<0.01）。  结论  TEN入院诊断困难，男性为易感人群，别嘌醇为常见致病原；并发脓毒症患者合并基础疾病比例较高，血源性感染主要为耐药菌且多为革兰阳性菌；死亡患者的年龄大于存活患者，且主要死因为脓毒症。SCORTEN系统评分为影响TEN患者并发脓毒症及死亡的独立危险因素。
软性内镜与硬性内镜在不同形态窦道型慢性创面临床检查中的应用价值
陶贵录, 刘英开, 唐佳俊, 马先, 黄丽芳, 周景祺, 吴芳依, 奥布力阿西木·牙库普, 王晗琦, 管皓楠, 董叫云, 陆树良
2021, 37(8): 747-751. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200318-00179
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摘要:
  目的  探讨软性内镜与硬性内镜在不同形态窦道型慢性创面临床检查中的应用价值。  方法  采用回顾性观察性研究方法。2019年1月1日—12月23日，上海交通大学医学院附属瑞金医院创面修复中心收治46例符合入选标准的窦道型慢性创面患者，其中男、女各23例，年龄18~81（48±21）岁。入院时，行CT造影及三维重建了解创面窦道形态并分类，记录“CT造影检查测得的创面窦道长度”（下称参考长度）；分别采用硬性内镜和软性内镜检查并测量创面窦道长度。将含明显弯曲、无明显弯曲窦道的创面分别归入曲线组、直线组，计算各组创面中软性内镜或硬性内镜检查测得的“创面窦道长度与参考长度的偏差率”（下称长度偏差率），比较各组创面中软性内镜与硬性内镜检查测得的长度偏差率及二者与参考长度偏差率（0）之间的差异。对数据行配对样本t检验、Wilcoxon符号秩和检验。  结果  CT造影及三维重建显示，本组患者创面窦道形态分为管状（36/46）、片状（4/46）、棒槌状（4/46）、不规则状（2/46）4种，其中，管状进一步分为I型（23/36）、L型（4/36）和Y型（9/36）。含I型管状、片状和棒槌状窦道的创面归为直线组（31/46），含Y型管状、L型管状和不规则状窦道的创面归为曲线组（15/46）。在直线组中，硬性内镜、软性内镜检查测得的长度偏差率均为0。在曲线组中，软性内镜检查测得的长度偏差率为0（0，0.58%），明显低于硬性内镜检查测得的41.18%（31.68%，48.41%），Z=-3.408，P<0.01；硬性内镜检查测得的长度偏差率（40±19）%明显高于参考长度偏差率（t=8.343，P<0.01），软性内镜检查测得的长度偏差率与参考长度偏差率相近（Z=-1.342，P>0.05）。  结论  相较于硬性内镜，软性内镜在窦道型慢性创面的临床检查中能更大范围地观察该类创面的内部特征，尤其是对于弯曲型窦道型慢性创面的探查具有明显优势，这种方法的推广将有利于窦道型慢性创面的诊断及治疗。
扩张皮瓣修复钛网颅骨成形术后钛网外露创面的临床效果
计鹏, 胡大海, 韩夫, 杨晨, 张智, 佟琳, 张月, 韩军涛, 陶克
2021, 37(8): 752-757. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200613-00306
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  目的  探讨应用皮肤软组织扩张器（下称扩张器）制作的扩张皮瓣修复钛网颅骨成形术后钛网外露创面的临床效果。  方法  采用回顾性观察性研究方法。2015年4月—2019年10月，空军军医大学第一附属医院收治13例钛网颅骨成形术后钛网外露创面患者，其中男10例、女3例，年龄18~70岁，钛网外露出现时间为钛网颅骨成形术后3个月~4年，钛网外露创面面积：1.5 cm×0.6 cm~6.3 cm×6.0 cm。Ⅰ期于钛网外露创面周围边缘1 cm以远的正常头皮下置入1个或2个额定容积50~200 mL方形扩张器，注水时间2~3个月，总注水量为扩张器额定容积的1.6~2.0倍。Ⅱ期行扩张器取出及扩张皮瓣（面积为4.1 cm×1.8 cm~9.1 cm×7.9 cm）转移修复钛网外露创面。统计扩张器置入部位，扩张皮瓣转移形式，术后钛网外露部位创面愈合情况、扩张皮瓣成活情况；随访头部切口瘢痕及外形情况。  结果  本组患者中7例扩张器置入部位为颞部、6例为顶部。11例患者扩张皮瓣推进转移，2例患者扩张皮瓣易位转移。本组患者术后均成功保留钛网且头部创面均愈合。1例患者扩张皮瓣尖端坏死通过换药处理后治愈，12例患者扩张皮瓣转移后全部成活。术后12个月随访，本组患者外露钛网保留，切口愈合好，切口瘢痕隐蔽，头皮毛发生长良好，头部外观较佳。  结论  采用扩张皮瓣修复钛网颅骨成形术后钛网外露创面，能有效地覆盖创面并保留外露钛网，获得良好的功能和外形。
前臂外侧皮神经终末支营养血管皮瓣修复拇指指端或指腹创面的临床效果
王辉, 杨晓溪, 霍永鑫, 郝睿峥, 常红, 刘伟, 王斌
2021, 37(8): 758-763. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200607-00298
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摘要:
  目的  探讨前臂外侧皮神经终末支营养血管皮瓣修复拇指指端、指腹创面的临床效果。  方法  采用回顾性观察性研究方法。2016年2月—2019年4月，唐山市第二医院收治符合入选标准的21例（21指）拇指指端、指腹创面患者，其中男13例、女8例，年龄21~65岁，缺损部位：指端14例、指腹7例，均存在骨骼和/或肌腱外露。本组患者清创后创面面积为2.0 cm×1.5 cm~4.0 cm×2.7 cm，均采用前臂外侧皮神经终末支营养血管皮瓣修复，皮瓣切取面积为2.3 cm×1.8 cm~4.3 cm×3.0 cm。术中将皮瓣携带的前臂外侧皮神经终末支与创面内指固有神经残端吻合，供区直接缝合。观察术后皮瓣成活、供区伤口愈合情况及随访时皮瓣和供瓣区外观。末次随访时，测量皮瓣静态两点辨别觉距离，参照Michigan手部功能问卷评定标准评估患者对患手外观满意度，测量患指与健侧拇指关节总主动活动度（TAM）及患手与健手虎口角。对数据行配对样本t检验。  结果  术后21例患者皮瓣全部成活，血运良好、无感染；供区伤口愈合。所有患者均获随访，时间8~22个月，皮瓣外形良好，颜色及质地与周围组织相近；指端及指腹无疼痛，皮瓣无异位感，拇指桡侧供区仅残留轻微线性瘢痕。末次随访时，本组患者皮瓣静态两点辨别觉距离为6~11 mm。18例患者对患手外观表示非常满意，3例患者对患手外观表示满意。本组患者患指TAM为（140±5）º、患手虎口角为（94±9）°，分别与健侧拇指的（141±5）°、健手的（95±9）°相近（t=-2.024、-1.142，P>0.05）。  结论  前臂外侧皮神经终末支营养血管皮瓣解剖恒定、操作简便，修复拇指指端、指腹创面后，拇指外形美观、功能恢复好，为拇指指端、指腹创面修复提供了一种较佳的治疗方法，尤其适合急诊开展。
宏基因组学第二代测序技术在烧伤患者和急慢性创面患者病原体检测中的应用
李峰, 尹会男, 胡泉, 张勤学, 陈琦, 杨龙龙, 陈鑫, 孙英杰
2021, 37(8): 764-769. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200623-00322
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摘要:
  目的  探讨采用宏基因组学第二代测序（mNGS）技术检测烧伤患者和急慢性创面患者病原体的价值。  方法  采用回顾性观察性研究方法。选择2019年3月—2020年6月解放军总医院第四医学中心的11例符合入选标准的烧伤患者和急慢性创面患者（男10例、女1例，年龄23~85岁），共采集标本23份，其中全血标本6份、皮肤组织块标本1份、引流的脓液标本1份、创面分泌物拭子标本15份。每份标本均分为2份，分别采用微生物培养法、mNGS法检测病原体。统计2种方法检测出的病原体数量和种类以及mNGS法检测的相对丰度，并比较2种检测方法的一致性。对数据行配对Wilcoxon秩和检验。  结果  经微生物培养法检测，在23份标本中，5份标本未检出病原体；其余18份标本共检出35株病原体，属于9种细菌和2种真菌。5份标本均各检出单一病原菌，9份标本均各检出2种病原菌，4份标本均各检出3种病原菌。经mNGS法检测，在23份标本中，1份标本未检出病原体；其余22份标本共检出75株病原体，分属于28种细菌、3种真菌和3种病毒。8份标本均各检出单一病原体，5份标本均各检出2种病原体，2份标本均各检出3种病原体，3份标本均各检出4种病原体，2份标本均各检出6种病原体，各1份标本检出7、20种病原体。微生物培养法在每份标本中检出的病原体为2（1，2）种，明显少于mNGS法的2（1，4）种（Z=3.359，P<0.01）。在微生物培养法未检出病原体的5份标本中，mNGS法在其中2份标本中检出细菌、另2份标本中检出病毒。mNGS法检出的存在2种及2种以上细菌的标本13份，每份标本中相对丰度占第1位的细菌其相对丰度范围为28.8%~95.9%。在23份标本中，有7份（30.4%）标本采用2种方法检测的结果完全一致，5份（21.7%）结果完全不一致，11份（47.8%）结果不完全一致。  结论  与传统的微生物培养法相比，mNGS法检测敏感性更高、对病原体的检出能力更强，并且可判断混合感染的病原体的相对丰度，作为培养法的补充，可对烧伤和急慢性创面感染病原体的诊断产生重要作用。
基于甲基丙烯酸酐化明胶悬滴培养小鼠毛乳头细胞制备仿生毛乳头球的生物活性及其在裸鼠中的毛发诱导功能
黄刚, 陈亮
2021, 37(8): 770-780. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210330-00109
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摘要:
  目的  探讨基于甲基丙烯酸酐化明胶（GelMA）仿生微环境与悬滴法三维培养小鼠毛乳头细胞（DPC）制备仿生毛乳头球的生物活性及其在裸鼠中的毛发诱导功能。  方法  采用实验研究方法。采用酶消化法获取雄性5~6周龄C57BL/6J小鼠触须毛的DPC以及1 d龄C57BL/6J小鼠皮肤角质形成细胞（KC），经免疫荧光法鉴定前者第3代细胞稳定表达DPC标志物神经细胞黏附分子、碱性磷酸酶（ALP）、β连环蛋白及α平滑肌肌动蛋白，后者原代细胞稳定表达KC标志物角蛋白15。取第8代DPC，用GelMA重新悬浮并接种至Transwell孔板插件底面，光交联后倒置培养，于光学显微镜下观察培养0（即刻）、3 d GelMA悬滴中DPC聚集情况（聚集成球即仿生毛乳头球），采用活/死染色试剂盒检测培养3 d仿生毛乳头球中细胞活性。将传统二维培养的原代DPC、第8代DPC以及按前述方法制备的仿生毛乳头球分别设为原代DPC组、第8代DPC组、仿生毛乳头球组，利用高通量测序技术平台对每组培养3 d的3个样本中DPC进行转录组测序，利用基迪奥生物信息云工具平台（OmicShare Tools）对转录组数据进行主成分分析、Pearson相似性分析、差异表达基因筛选，利用时间序列趋势分析软件对差异表达基因进行表达模式聚类分析，利用基迪奥生物信息云工具平台对具有特定表达模式的差异表达基因进行京都基因与基因组百科全书（KEGG）和基因本体论（GO）富集分析。同前进行细胞分组，采用随机数字表法从差异表达基因中抽取性别决定区Y框蛋白8（SOX8）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）、26型胶原纤维α1（COL26A1）、无翅型MMTV整合位点家族成员6（Wnt6），采用实时荧光定量反转录PCR（RT-PCR）法验证差异表达基因mRNA表达情况与测序结果的一致性（样本数为9）；采用实时荧光定量RT-PCR法检测DPC生物功能标志物成纤维细胞生长因子7（FGF7）、Wnt10a、淋巴样增强因子1（LEF1）、ALP、β连环蛋白、多功能蛋白聚糖、SOX2的mRNA表达情况（样本数为9）。取3只5~6周龄雄性BALB/c裸鼠，分别设为原代DPC组、第8代DPC组、仿生毛乳头球组，将原代DPC、第8代DPC、仿生毛乳头球分别与原代KC以2∶1细胞数比例混合后分别注射至相应组别裸鼠皮下，每只注射6个区域。注射后2周，取注射区域全厚皮，计数再生毛发，行苏木精-伊红染色后观察再生毛囊情况。对数据行单因素方差分析、Tukey检验并进行Bonferroni校正。  结果  培养3 d，DPC在GelMA悬滴中由培养0 d的分散状态聚集成仿生毛乳头球，制备的仿生毛乳头球中细胞活性良好。培养3 d，主成分分析显示，相比于第8代DPC组，原代DPC组、仿生毛乳头球组组内样本间变异程度较低，仿生毛乳头球组与原代DPC组组间样本变异程度最低，3组DPC样本超过90%的基因谱数据变异可由第1个和第2个主要成分来解释；Pearson相似性分析显示，组内样本重复性好，原代DPC组和仿生毛乳头球组样本间的相关系数为0.84~0.95，原代DPC组和第8代DPC组样本间的相关系数为0.72~0.87；3组DPC间差异表达基因分析筛选出642个组间交集差异表达基因，对其进行表达模式聚类显示有2种基因表达模式有显著趋势（P<0.05），分别为第8代DPC组基因表达显著低于原代DPC组/仿生毛乳头球组、第8代DPC组基因表达显著高于原代DPC组/仿生毛乳头球组，共包含411个差异表达基因；KEGG富集分析显示这411个差异表达基因在Wnt信号通路以及磷脂酰肌醇3激酶-蛋白激酶B信号通路显著富集（P<0.05），GO富集分析表明细胞外基质、经典Wnt信号通路、细胞分化等GO术语被显著富集（P<0.05）。与原代DPC组、仿生毛乳头球组比较，第8代DPC组细胞基因SOX8、MMP-9、COL26A1、Wnt6 mRNA表达量均明显下降（q=15.950、8.854、11.890、11.050，9.851、5.884、7.418、4.870，P<0.01），与测序数据一致。与原代DPC组、仿生毛乳头球组比较，第8代DPC组细胞生物功能标志物FGF7、Wnt10a、LEF1、ALP、β连环蛋白、多功能蛋白聚糖、SOX2 mRNA表达量均明显下降（q=11.470、9.795、4.165、9.242、10.970、10.570、8.005，7.472、4.976、3.651、4.784、5.236、6.825、5.214，P<0.05或P<0.01）。注射后2周，第8代DPC组裸鼠无毛发再生，仿生毛乳头球组与原代DPC组裸鼠再生毛发数量相近（q=1.852，P>0.05）且均显著高于第8代DPC组（q=18.980、17.130，P<0.01）；第8代DPC组裸鼠注射区域皮肤仅形成了坏死灶，而仿生毛乳头球组与原代DPC组裸鼠注射区域皮肤均观察到再生毛囊且毛囊横断切面有黑色素沉着。  结论  基于GelMA仿生微环境与悬滴法三维培养小鼠DPC制备仿生毛乳头球的培养模型可一定程度上恢复高传代DPC在裸鼠中的毛发诱导能力，且其生物特性更加类似于原代DPC，可实现DPC的扩增后特性恢复。
科技快讯
A型肉毒毒素通过抑制转化生长因子β 1/Smad和胞外信号调节激酶途径减轻增生性瘢痕的形成
2021, 37(8): 757-757. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2021.37.102
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A型肉毒毒素和曲安奈德协同调节表皮过度神经支配缓解瘢痕瘙痒的初步报告
2021, 37(8): 769-769. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2021.37.103
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论著·护理专栏
烧伤科低年资护士护理大面积烧伤患者休克期液体复苏的情景模拟教学前瞻性自身前后对照研究
解琳, 张寅, 王佳玉, 杨定婷, 滕培敏, 汪雯靓, 黄一
2021, 37(8): 781-787. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20201105-00456
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摘要:
  目的  探讨对烧伤科低年资护士护理大面积烧伤患者休克期液体复苏进行情景模拟教学的效果。  方法  2018年3月—2019年7月，在上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科定科的25名符合入选标准的低年资护士，纳入此前瞻性自身前后对照研究。护士中女21名、男4名，年龄23~26岁，在灼伤整形科工龄为1.0（1.0，2.0）年。根据大面积烧伤患者休克期液体复苏护理中的三大问题确定教学的3个情景，以Jeffries护理模拟教学理论框架为基础撰写教案，通过专家咨询法和低年资护士评价得出教案的可行性和实用性高。根据教案中的3个情景，对低年资护士进行情景模拟教学，每个情景2个学时，共6个学时。在教学前1个月（以下称教学前）和教学后1个月（以下称教学后），由教师采用自行设计的低年资护士综合能力评分表，对低年资护士的综合能力进行评价；低年资护士采用护理高仿真模拟教学中学生行为表现自评量表，对自我行为进行评价。对数据行配对样本t检验。  结果  教学后，教师对低年资护士综合能力评价中的沟通能力、患者接收、病情评估、液体复苏、应急处理、药物使用、操作技能、仪器使用、团队合作、人文关怀评分和总分均明显高于教学前（t=-8.060、-11.421、-17.232、-24.800、-4.670、-11.916、-12.131、-11.606、-14.632、-13.325、-25.068，P<0.01），其中液体复苏、病情评估、操作技能、仪器使用4项评分较高。教学后，低年资护士自我行为评价中的沟通交流、分工合作、临床决策、专业知识和技能、专业发展和评判性思维得分和总分分别为（4.6±0.4）、（4.8±0.3）、（4.6±0.3）、（4.6±0.4）、（4.6±0.4）、（23.2±1.5）分，分别明显高于教学前的（4.1±0.7）、（4.2±0.7）、（3.9±0.5）、（3.7±0.6）、（3.9±0.5）、（18.8±2.6）分（t=-3.361、-5.721、-6.987、-7.923、-7.922、-7.367，P<0.01）。  结论  情景模拟教学通过以解决大面积烧伤休克期液体复苏护理中实际问题为切入点，训练低年资护士临床实践操作能力和应变能力，从而提高低年资护士对大面积烧伤患者液体复苏护理临床实践操作的综合能力，提升其自信心和评判性思维能力。
创面修复
自行设计改良菱形皮瓣在面部创面修复中的临床疗效观察
易磊, 窦懿, 周增丁, 李学川, 郑捷新, 张勤, 郇京宁, 刘琰
2021, 37(8): 788-792. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200504-00250
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摘要:
  目的  探讨自行设计改良菱形皮瓣修复面部菱形、圆形及泪滴形创面的临床疗效。  方法  采用回顾性观察性研究方法。2018年8月—2020年4月，上海交通大学医学院附属瑞金医院及云南省剑川县人民医院接诊符合入选标准的30例面部病损患者，其中男16例、女14例，年龄23~88岁。患者创面面积为1.0 cm×1.0 cm~7.0 cm×5.0 cm，其中菱形创面10例、圆形创面12例、泪滴形创面8例，均采用自行设计改良菱形皮瓣修复。术后随访1~18个月，记录患者皮瓣成活情况、创面张力情况、术后瘢痕情况及并发症。  结果  术后皮瓣尖端无坏死发黑，皮瓣均成活，创面张力小、愈合良好，瘢痕增生不明显，无并发症。  结论  自行设计改良菱形皮瓣尤其适合存在多个重要器官、多个解剖亚单位及软组织张力区变化较大的面部创面，不仅可减少皮瓣旋转推进幅度，而且可减少不必要的正常皮肤软组织切除。
技术与方法
使用牛分枝杆菌减毒株建立大鼠结核性创面模型的可靠性探究
周克强, 苏映军, 贾赤宇
2021, 37(8): 793-796. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200531-00290
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摘要:
  目的  探讨通过注射牛分枝杆菌减毒株（BCG）建立大鼠结核性创面模型的可靠性。  方法  采用实验研究方法。将15只6周龄雄性SD大鼠按照随机数字表法分为正常对照组和感染组，其中正常对照组3只、感染组12只。感染组大鼠在背部皮下注射弗氏完全佐剂3周后皮下注射BCG菌液，建立大鼠结核性创面模型；正常对照组不做任何处理。于感染第8、15、32、43天，大体观察感染组大鼠注射部位皮肤情况；于前述时间点分别取感染组3只大鼠注射部位皮肤组织，另取正常对照组大鼠对应部位皮肤组织，行苏木精-伊红染色，观察细胞排列、坏死及炎症等情况。对感染第43天感染组大鼠注射部位皮肤组织行抗酸染色，观察细菌分布情况。  结果  感染第8、15、32、43天，感染组大鼠注射部位皮肤逐渐形成结核性创面病灶，病变组织细胞排列杂乱或呈同心圆状，坏死细胞及肉芽肿数量逐渐增多；正常对照组大鼠对应部位的皮肤组织细胞排列规律，未见炎症细胞浸润。感染第43天，感染组大鼠注射部位皮肤组织中可见大量杆状细菌。  结论  使用BCG建立的大鼠结核性创面模型稳定可靠，可以满足实验要求。
讲座
浅谈小儿深Ⅱ度烧伤创面的处理
刘琰, 张杰
2021, 37(8): 797-800. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200512-00261
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摘要:
深Ⅱ度烧伤是小儿烧伤最为常见的类型，愈合后常有增生性瘢痕形成，影响功能和外观。深Ⅱ度烧伤的创面处理方式、手术选择常成为困扰临床医师和患儿家属的问题。现代功能性创面敷料的发展、小儿烧伤全程康复理念的建立以及增生性瘢痕的综合康复手段的实施，必将在一定程度上改变传统小儿深Ⅱ度烧伤创面的治疗策略。
综述
自戕性肺损伤的机制和防治研究进展
任志国, 朱峰
2021, 37(8): 801-804. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200610-00302
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摘要:
研究显示，因过度自主呼吸努力引起的肺损伤，即患者自戕性肺损伤（patient self-inflicted lung injury，P-SILI），是具有强烈自主呼吸的行机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者发生机械通气相关性肺损伤、机械通气相关性膈肌功能障碍的重要表现形式和可能机制。本文综述了P-SILI概念、潜在发生机制、临床意义和防治等，以期为临床ARDS管理提供更多思路。

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